新《醫(yī)師法》重錘“過度醫(yī)療”過度醫(yī)療究竟該如何界定？

2022年3月1日起，國家新《醫(yī)師法》正式實施，多項法律新規(guī)重拳出擊：

重錘1：租借執(zhí)業(yè)證書將重罰，非醫(yī)師行醫(yī)賺的越多，罰得越狠！

重錘2：篡改醫(yī)學(xué)文書、出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件違法！

重錘3：非醫(yī)師行醫(yī)最高罰10倍收入！

重錘4：首次提出“終身禁業(yè)”制度，約束醫(yī)生職業(yè)操守！

重錘5：“過度醫(yī)療”嚴(yán)重者吊銷醫(yī)師職業(yè)證書！

其中一條“過度醫(yī)療”，尤其值得各位醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療質(zhì)量安全管理人員重點關(guān)注

此次《醫(yī)師法》新增：

一、不得對患者實施過度醫(yī)療。

二、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

如果違反診療規(guī)范，對患者實施不必要的檢查、治療造成不良后果，情節(jié)嚴(yán)重的，會責(zé)令醫(yī)師暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

過度醫(yī)療究竟該如何界定？是否有相關(guān)法律依據(jù)？

其實早在2010年7月1日實施的《侵權(quán)責(zé)任法》，在第六十三條就規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查?！倍?021年實施的民法典在侵權(quán)責(zé)任編中也基本延續(xù)了這一規(guī)定。

在地方層面，到目前為止專門出臺針對“過度檢查”“過度醫(yī)療”規(guī)定的，只有2009年8月25日原甘肅省衛(wèi)生廳發(fā)布的《關(guān)于治理醫(yī)院過度醫(yī)療的通知》，其他的只是在部分文件中有所涉及，比如《北京市改善醫(yī)療服務(wù)規(guī)范服務(wù)行為2019年行動計劃》曾提出，不得發(fā)生分解診療和過度醫(yī)療行為。

對于“過度醫(yī)療”的定義，目前學(xué)者杜治政的觀點得到學(xué)術(shù)界的大多認(rèn)可，即“過度醫(yī)療是由于多種原因引起的超過疾病實際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過程”。

該定義有兩個要點：一是這種診斷和治療對于該疾病是多余的、不必要的，甚至是有害的；二是過度醫(yī)療是一種行為或過程，不是指還未成為實踐的診療計劃或設(shè)想。

現(xiàn)實中，在與過度醫(yī)療相關(guān)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，只有極少部分案件被認(rèn)定為存在過度醫(yī)療行為。據(jù)統(tǒng)計，常見的過度醫(yī)療爭議主要是醫(yī)療檢查、治療、用藥等是否超過了疾病的實際需求。醫(yī)療糾紛主要集中在中醫(yī)科、口腔科、腫瘤科、泌尿和生殖科、心臟外科、骨科、急診科等科室。

在很多糾紛案件中，患者認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)存在過度醫(yī)療行為，要求依據(jù)《消費者權(quán)益保護(hù)法》對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行懲罰，但過度醫(yī)療并不適用于該法。

《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》明確規(guī)定，公立醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)堅持公益性原則。公立醫(yī)療機構(gòu)不是市場化經(jīng)營主體，醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格受到限制，醫(yī)院與患者之間存在醫(yī)療合同關(guān)系，不適用于《消費者權(quán)益保護(hù)法》。過度醫(yī)療的糾紛應(yīng)屬于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。

造成“過度醫(yī)療”的主客觀原因

以某典型的門診病歷為例，該4歲患兒被診斷為“急性支氣管炎”，醫(yī)生的第一個處理意見是“建議住院”，醫(yī)生的第二個意見是開中成藥，均被拒絕，醫(yī)生開了9種藥物建議患者使用。而這9種藥物，除了布洛芬和阿奇霉素，其他藥物使用均未遵循指南，對患兒健康也會造成影響。

以上案例顯然是一種無證據(jù)醫(yī)療、“過度醫(yī)療”。針對這種病情簡單的病例，判斷是否是“過度醫(yī)療”相對簡單。而針對腫瘤等疑難雜癥，有些情況下在非循證指南指導(dǎo)下用藥、大開檢查，是否是“過度醫(yī)療”還存在著這樣或那樣的爭議。

一方面，在于醫(yī)學(xué)治療指南更新跟不上醫(yī)學(xué)發(fā)展速度。中國科學(xué)院院士、國家癌癥中心主任赫捷曾在接受財經(jīng)雜志采訪時表示，醫(yī)學(xué)發(fā)展是一個探索的科學(xué)，很多標(biāo)準(zhǔn)包括國際上的慣例都是幾年前的，目前情況又有了新進(jìn)展，因此已經(jīng)獲批的藥品適應(yīng)癥或者寫入指南的醫(yī)療方案很可能是落后的，應(yīng)該基于較為充分的臨床證據(jù)給患者一些超適應(yīng)癥，或者是超指南的治療。

另一方面，醫(yī)學(xué)是一項復(fù)雜的科學(xué)，人體是一個整體，很可能是一體多病，如果僅僅頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，不僅本身有問題，還可能潛藏著巨大的醫(yī)療風(fēng)險和糾紛隱患。醫(yī)務(wù)人員為了減少“誤診”風(fēng)險，保護(hù)自我，實施防御性醫(yī)療行為，而做的一些檢查也是“防御性檢查”。

最關(guān)鍵的一點，醫(yī)師的收入與“大開檢查、多開藥品”創(chuàng)收掛鉤，或是“過度醫(yī)療”現(xiàn)象的根本癥結(jié)。

如何避免“過度醫(yī)療”

醫(yī)院管理者層面

1.將績效與“創(chuàng)收”脫鉤

切斷醫(yī)務(wù)人員收入分配與科室經(jīng)濟收入的直接掛鉤關(guān)系、切斷醫(yī)務(wù)人員收入分配與處方、檢查、耗材等收入的直接掛鉤關(guān)系。

同時將八要素納入醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部績效考核和分配，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。這八個綜合考慮的要素是：崗位工作量、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、成本控制、醫(yī)藥費用控制、病種及手術(shù)難易度、臨床科研教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

同時將將均次費用、藥占比、耗占比三項指標(biāo)進(jìn)行長期監(jiān)測和考核，指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的進(jìn)行績效扣除，對控制得當(dāng)?shù)目剖疫M(jìn)行績效獎勵。

只有切斷“創(chuàng)收”與績效掛鉤這只“隱形”的手，醫(yī)生的診療行為才會不受利益驅(qū)動，大大降低“大開檢查”、“大開藥品”的發(fā)生概率。

2.建設(shè)健全的醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

通過建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，對合理用藥、合理使用抗菌藥物加強管理，對于不合理的檢查以及藥品使用利用信息化予以提示或攔截，對極其惡劣的“過度醫(yī)療”的醫(yī)生個人或科室進(jìn)行公開通報批評。

建立院內(nèi)的臨床路徑管理制度，對常見病和多發(fā)病實行臨床路徑管理，培訓(xùn)臨床醫(yī)生嚴(yán)格遵循臨床路徑指導(dǎo)原則，規(guī)范路徑管理；并將臨床路徑作為醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)院管理的工具，用于規(guī)范常見病和多發(fā)病的診療行為。

同時積極上報醫(yī)療不良事件，形成院內(nèi)醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理方案以及患者投訴應(yīng)急處理方案。

醫(yī)務(wù)人員層面

醫(yī)生要做到充分尊重患者的尊重人的生命和健康，嚴(yán)格遵循醫(yī)療循證指南以及用藥說明。當(dāng)醫(yī)師面臨沒有指南，沒有規(guī)范，又需要病人使用的時候，也應(yīng)該通過法定的醫(yī)療質(zhì)量委員會的程序進(jìn)行討論，還有倫理委員會，患者同意，那么同時還可以有上級醫(yī)師的聯(lián)診，多學(xué)科的會診來支持醫(yī)師做出這個判斷和治療的選擇。

同時在醫(yī)患認(rèn)知不對等的情況下，存在將“告知不充分”誤認(rèn)為是過度醫(yī)療的情況。《民法典》第一千二百一十九條，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十三、十六條，均規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員有告知義務(wù)。因此，醫(yī)生在實施醫(yī)療行為前，特別是在特殊檢查、特殊治療前，或者涉及較大數(shù)目的醫(yī)療支出時，應(yīng)加強與患方的溝通，讓患者和家屬充分了解醫(yī)療行為的必要性。