乙肝陽性腫瘤患者真的只能化療？

1、HBV激活的對策

盡管從對照研究來源的證據(jù)比較有限，對于有慢性HBV感染的患者在化療之前和過程中進行抗病毒治療，被認(rèn)為能降低HBV再激活的危險性，但篩查和治療HBV感染不應(yīng)該耽擱化療的啟動。

各種藥物HBV再激活的發(fā)生率尚缺乏系統(tǒng)研究，因此是否對所有HBsAg(+)患者都需要建議抗病毒治療尚不明確。

一般來說，我們給需要改變生物學(xué)反應(yīng)治療的患者提供預(yù)防；另一個選擇是密切觀察肝臟生物化學(xué)指標(biāo)以及在ALT水平升高的患者中檢查HBV DNA，并迅速對那些發(fā)生乙肝激活的患者予以抗病毒治療。多個指南建議需要化療的HBsAg(+)者應(yīng)該預(yù)防性抗病毒治療。HBsAg(-)、HBcAb(+)者應(yīng)該密切監(jiān)護肝病活動的征象。給予長期或大劑量免疫抑制劑或細胞毒藥物（特別是針對B或T淋巴細胞單克隆抗體）治療時，應(yīng)密切監(jiān)測HBV DNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時抗病毒治療。

2、HBV突發(fā)及相關(guān)癥狀

HBV突發(fā)指有潛在慢性肝炎的患者血清轉(zhuǎn)氨酶水平突然升高，在此之前血清HBV DNA升高。對于血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平突然升高，目前還無統(tǒng)一定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常指血清ALT＞5倍正常上限或基線水平3倍以上。很多HBV突發(fā)是暫時的，多數(shù)患者可無癥狀，僅肝功能檢查發(fā)現(xiàn)；有些患者有乏力、惡心和厭食等癥狀；嚴(yán)重的可有黃疸、肝功能失代償甚至死亡。有肝硬化基礎(chǔ)的患者更易出現(xiàn)嚴(yán)重后果。HBV突發(fā)可能代表對HBV免疫反應(yīng)的自發(fā)加強（如在HBeAg的血清轉(zhuǎn)化期）、在免疫抑制藥物撤退時免疫反應(yīng)的“反彈”，或暴露于其他肝損傷的原因，如酒精、藥物或其他肝炎病毒感染。

3、關(guān)于篩查與預(yù)防性治療啟動時機的建議

1.在化療前乙肝感染的高危人群應(yīng)該檢測HBsAg和HBcAb。

2. HBsAg(+)患者計劃進行化療、免疫治療或肝內(nèi)動脈藥物灌注+栓塞治療時，無論HBeAg和HBV DNA的狀態(tài)如何建議立即啟動抗病毒治療，對淋巴瘤的患者支持這一治療的證據(jù)更加充分，尤其是利妥昔單抗治療和造血干細胞移植的患者。

4、關(guān)于預(yù)防性治療時間的建議

1.持續(xù)時間：基線HBV DNA <2000單位/L的患者，在化療結(jié)束后應(yīng)該持續(xù)治療6個月。HBV DNA基線水平高（>2000單位/ml)的患者應(yīng)該持續(xù)治療直到治療終點，在利妥昔單抗治療后至少持續(xù)抗病毒治療12個月。

2.對于HBcAb(+)但HBsAg(-)的患者，如果計劃器官移植或骨髓移植，或者需要延長化療，要考慮持續(xù)預(yù)防性抗病毒治療。

5、篩查

美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）、中國2010年肝病學(xué)會指南和歐洲肝臟研究學(xué)會（EASL）的指南均建議需要化療的患者篩查乙肝病毒的現(xiàn)癥感染和既往感染的證據(jù)。血清學(xué)篩查包括HBsAg和HBcAb，進一步的檢查包括HBeAg、HBeAb和HBV DNA滴度。

2010年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）發(fā)布了關(guān)于接受細胞毒化學(xué)治療患者HBV篩查的臨床共識意見，認(rèn)為即將或已經(jīng)接受細胞毒性藥物治療的癌癥患者，通過常規(guī)篩查獲益和傷害證據(jù)還不足；而對于進行特定細胞毒藥物治療或免疫抑制治療并有HBV感染或HBV暴露史的患者，由于HBV再激活而發(fā)生肝衰竭的危險性會上升。因此，ASCO建議乙肝的篩查仍然需要根據(jù)臨床判斷。