感染性休克是一種臨床急癥，在美國(guó)，每年約有超過230000例病人發(fā)生感染性休克。那么感染性休克一般的診斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些呢？
感染性休克診斷的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)
血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)裝置可明確感染性休克的主要生理表現(xiàn)。這些監(jiān)測(cè)設(shè)備的臨床作用在于設(shè)備本身、與設(shè)備相關(guān)的算法以及算法衍生的靜態(tài)/動(dòng)態(tài)目標(biāo)。同樣的，關(guān)于這些設(shè)備的臨床作用缺乏共識(shí)，并且存在大量爭(zhēng)論。
有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)
數(shù)十年前，休克病人的標(biāo)準(zhǔn)治療包括了肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)或持續(xù)性中心靜脈氧飽和度(ScvO2)導(dǎo)管這類有創(chuàng)監(jiān)測(cè)設(shè)備。PAC能估計(jì)心輸出量和測(cè)量混合靜脈血氧飽和度，結(jié)合其它參數(shù)，以便找出休克的病因，并且潛在地影響病人的預(yù)后。2013年，一項(xiàng)包括2923個(gè)綜合ICU病人的(休克病人的比例未報(bào)道)Cochrane綜述發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PAC與不應(yīng)用PAC的病人間病死率沒有差異。一項(xiàng)在 774例急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人中進(jìn)行的液體及導(dǎo)管治療試驗(yàn)(the Fluid and Catheter Treatment Trial)的二次分析證實(shí)， 在40%的休克病人中，PAC增加了住院費(fèi)用，但并未帶來病死率的改變。持續(xù)ScvO2監(jiān)測(cè)導(dǎo)管可以替代PAC，但在一項(xiàng)近期有關(guān)驗(yàn)證膿毒癥休克復(fù)蘇的RCT中， 未顯示出比乳酸清除率更高的優(yōu)勢(shì)(表2)。目前一致推薦，不常規(guī)在休克病人的治療中置入PAC，并推薦僅在少數(shù)合并右室功能不全或者嚴(yán)重ARDS的病例中應(yīng)用。在過去15年期間，美國(guó)PAC的使用明顯降低。
無創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)
應(yīng)用微創(chuàng)或無創(chuàng)技術(shù)，如動(dòng)脈脈搏輪廓分析或目標(biāo)導(dǎo)向心臟超聲技術(shù)能進(jìn)一步闡明休克的生理學(xué)狀態(tài)。校正的脈搏輪廓分析設(shè)備提供持續(xù)的心輸出量測(cè)量、逐搏心搏量、脈壓變異，以及其它參數(shù)。在一項(xiàng)研究中，來自31個(gè)ICU中的388例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人被隨機(jī)分組至24小時(shí)微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)組和常規(guī)監(jiān)測(cè)組。無監(jiān)測(cè)設(shè)備相關(guān)的治療方案，干預(yù)組在6h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的逆轉(zhuǎn)率或病死率與對(duì)照組均無差異。兩個(gè)小型隨機(jī)試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，與其它策略相比，脈搏輪廓分析法指導(dǎo)的治療策略未能改善28天病死率和休克逆轉(zhuǎn)的時(shí)間。現(xiàn)有研究正在驗(yàn)證，對(duì)膿毒癥休克進(jìn)行無創(chuàng)每搏變異度監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇的效果。一篇近期系統(tǒng)綜述確實(shí)發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)歷高危手術(shù)的病人中應(yīng)用脈搏輪廓分析法優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)可使病人獲益。在手術(shù)室以外對(duì)休克的病人使用脈搏輪廓法分析法受到一定限制，因?yàn)榇朔椒ㄐ枰刂仆?、滿意的動(dòng)脈壓力波形以及無心律失常存在。
目標(biāo)化超聲能幫助在未分型的病人中明確中心血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和休克的病因。它能揭示右心和左心心腔大小及收縮力、心包積液、下腔靜脈管腔直徑及提示低血容量的下腔靜脈塌陷能力，還有其它一些特征。本文出版之時(shí)，我們的檢索發(fā)現(xiàn)，并無有力的RCTs顯示目標(biāo)化超聲能夠改變膿毒癥休克病人的病人相關(guān)預(yù)后指標(biāo)。然而，近期指南和共識(shí)意見均推薦，在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥休克病人中，目標(biāo)化超聲技術(shù)是初始評(píng)估的最佳臨床工具(表2)。
組織損傷標(biāo)志物
局部組織損傷的全身性標(biāo)志物包括血乳酸水平，堿剩余，通過近紅外光譜儀測(cè)得的組織氧飽和度或各種微循環(huán)變化等，可提示機(jī)體存在休克。這些檢查不僅可以使休克的臨床診斷精細(xì)化，也可以作為休克優(yōu)化和穩(wěn)定階段的觀察指標(biāo)(表2)。目前，乳酸并未納入2001年ESICM/SCCM(危重病醫(yī)學(xué)會(huì))關(guān)于膿毒癥休克定義的共識(shí)意見中，但在2014年的ESICM循環(huán)休克的專家共識(shí)中被提出。盡管連續(xù)的血乳酸測(cè)定已經(jīng)在實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，但它診斷休克的具體閾值及其在監(jiān)測(cè)中的作用仍不清楚。在一項(xiàng)4個(gè)ICU進(jìn)行的非盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，除根據(jù)指南進(jìn)行復(fù)蘇外，還檢驗(yàn)了一個(gè)以每2小時(shí)乳酸水平降低20%為目標(biāo)的方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有次要結(jié)果(ICU住院時(shí)間)顯著減少，但入組休克病人過少(19%)。在我們綜述期間，尚無包含以病人為中心的預(yù)后指標(biāo)的臨床試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)近紅外光譜儀或組織氧飽和度在膿毒癥休克診斷或管理方面的應(yīng)用。
不確定的領(lǐng)域
從生物學(xué)角度看，有關(guān)休克的定義或臨界點(diǎn)都不完善，而指南、質(zhì)量改進(jìn)及實(shí)驗(yàn)的登記都應(yīng)該有一個(gè)平衡了敏感性和特異性(Box)的統(tǒng)一定義。并非所有休克患者都有典型的臨床表現(xiàn)，但不典型的表現(xiàn)可能與前者同樣重要。例如，血壓正常且血乳酸升高的患者預(yù)后可能與典型的休克患者相似，但高乳酸血癥既可能由低氧引起微循環(huán)灌注不足，或炎癥反應(yīng)引起糖分解代謝加速所致，也可能是由乳酸清除障礙所致。休克的宿主反應(yīng)也很復(fù)雜，在局部及全身層面既包括促炎反應(yīng)，也包括抗炎反應(yīng)。盡管這些都沒有被廣泛接受，但可以通過生物學(xué)表型進(jìn)一步明確。一些候選方法包括免疫表型，全基因組表達(dá)拼圖， 或臨床-代謝物組學(xué)方案。第三，有關(guān)休克定義的一個(gè)共識(shí)是，它需要貫穿治療的不同階段(例如，從院前到急診室到ICU)。由于各個(gè)機(jī)構(gòu)在主要的實(shí)驗(yàn)中采用的乳酸及休克標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致了優(yōu)化治療的不確定性。
