一、發(fā)病原因

　　膽囊結(jié)石的發(fā)病與年齡、性別、肥胖、生育、種族和飲食等因素有關(guān)，也受用藥史、手術(shù)史和其他疾病的影響。

　　1、發(fā)病年齡

　　大多的流行病學(xué)研究表明，膽囊結(jié)石的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。本病在兒童期少見，其發(fā)生可能與溶血或先天性膽道疾病有關(guān)。一項(xiàng)調(diào)查表明，年齡在40～69歲的5年發(fā)病率是低年齡組的4倍，高發(fā)與低發(fā)的分界線為40歲，各國(guó)的報(bào)道雖有一定差異，但發(fā)病的高峰年齡都在40～50歲這一年齡段。

　　2、發(fā)病性別

　　近年來(lái)超聲診斷研究結(jié)果男女發(fā)病之比約為1∶2，性別比例的差異主要體現(xiàn)在膽固醇結(jié)石發(fā)病方面，膽囊的膽色素結(jié)石發(fā)病率無(wú)明顯性別差異。女性膽固醇結(jié)石高發(fā)可能與雌激素降低膽流、增加膽汁中膽固醇分泌、降低總膽汁酸量和活性，以及黃體酮影響膽囊動(dòng)力、使膽汁淤滯有關(guān)。

　　3、發(fā)病與肥胖的關(guān)系

　　臨床和流行病學(xué)研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍。肥胖人更易患膽囊結(jié)石的原因在于其體內(nèi)的膽固醇合成量絕對(duì)增加，或者比較膽汁酸和磷脂相對(duì)增加，使膽固醇過(guò)飽和。

　　4、發(fā)病與生育的關(guān)系

　　妊娠可促進(jìn)膽囊結(jié)石的形成，并且妊娠次數(shù)與膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈正相關(guān)，這種觀點(diǎn)已經(jīng)臨床和流行病學(xué)研究所證明。妊娠易發(fā)生結(jié)石的原因有：①孕期的雌激素增加使膽汁成分發(fā)生變化，可增加膽汁中膽固醇的飽和度。②妊娠期的膽囊排空滯緩，B超顯示，孕婦空腹時(shí)，膽囊體積增大，收縮后殘留體積增大，膽囊收縮速率減小。③孕期和產(chǎn)后的體重變化也影響膽汁成分，改變了膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)了膽固醇結(jié)晶的形成。

　　5、發(fā)病的地區(qū)差異

　　不同國(guó)家和地區(qū)發(fā)病率存在一定差別，西歐、北美和澳大利亞人膽石病患病率高，而非洲的許多地方膽石病罕見；我國(guó)以北京、上海、西北和華北地區(qū)膽囊結(jié)石發(fā)病率較高。國(guó)家和地區(qū)間的膽石類型亦不同，在瑞典、德國(guó)等國(guó)家以膽固醇結(jié)石為主，而英國(guó)則碳酸鈣結(jié)石比其他國(guó)家發(fā)病率高。

　　6、發(fā)病與飲食因素飲食習(xí)慣

　　是影響膽石形成的主要因素，進(jìn)食精制食物、高膽固醇食物者膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯增高。因?yàn)榫铺妓衔镌黾幽懼懝檀硷柡投取Ｎ覈?guó)隨著生活水平提高，膽囊結(jié)石發(fā)病已占膽石病的主要地位，且以膽固醇結(jié)石為主。

　　7、發(fā)病與遺傳因素

　　膽囊結(jié)石發(fā)病在種族之間的差異亦提示遺傳因素是膽石病的發(fā)病機(jī)制之一。凡有印第安族基因的人群，其膽石發(fā)病率就高。以單卵雙胎為對(duì)象的研究證明，膽石癥患者的親屬中發(fā)生膽石的危險(xiǎn)性亦高，而膽石病家族內(nèi)的發(fā)病率，其發(fā)病年齡亦提前，故支持膽石病可能具有遺傳傾向。

　　8、其他因素

　　膽囊結(jié)石的發(fā)病亦與肝硬化、糖尿病、高脂血癥、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)用某些藥物有關(guān)。如肝硬化患者膽石病的發(fā)病率為無(wú)肝硬化的3倍，而糖尿病患者膽石病的發(fā)病率是無(wú)糖尿病患者的2倍。

　　膽囊結(jié)石成分主要以膽固醇為主，而膽囊結(jié)石的形成原因至今尚未完全清楚，目前考慮與脂類代謝、成核時(shí)間、膽囊運(yùn)動(dòng)功能、細(xì)菌基因片段等多種因素密切相關(guān)。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　1、膽囊結(jié)石的發(fā)病機(jī)制

　　膽囊結(jié)石的形成機(jī)制由于結(jié)石的類型不同，形成機(jī)制亦不盡相同。在膽囊結(jié)石中，約70％～80％為膽固醇性結(jié)石，對(duì)其確切的形成機(jī)制至今尚未清楚，但目前大多數(shù)研究者認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)。

　?。?）膽汁中膽固醇過(guò)飽和形成“成石性膽汁”：“成石性膽汁”是1968年Smiall和Admirand首先提出，他們應(yīng)用物理、化學(xué)的互相平衡理論，將膽鹽、卵磷脂和膽固醇三者的關(guān)系用一等邊三角形表示，并通過(guò)模擬膽汁實(shí)驗(yàn)，在這個(gè)等邊三角形內(nèi)找到了膽汁膽固醇以“微膠粒”形式溶解的區(qū)域，在此區(qū)域內(nèi)，膽汁中的“微膠?！辈蛔阋允鼓懝檀既咳芙猓懼蔬^(guò)飽和狀態(tài)，從而析出膽固醇結(jié)晶，即所謂“成石性膽汁”的區(qū)域。但近年來(lái)研究表明：多數(shù)正常人膽囊膽汁為過(guò)飽和，而且肝膽汁的過(guò)飽和程度遠(yuǎn)比膽囊膽汁高，但并不形成膽固醇結(jié)石，并提出膽固醇過(guò)飽和指數(shù)并不能區(qū)分正常人和膽固醇結(jié)石患者的膽汁了，近年研究也提出“成石性膽汁必須同時(shí)具備兩個(gè)條件”：①膽汁中膽固醇過(guò)飽和；②膽汁中成核因子異常。而造成膽汁膽固醇過(guò)飽和常由于膽汁酸鹽分泌正常而膽固醇分泌過(guò)多，或由于膽固醇分泌正常而膽汁酸鹽分泌過(guò)少所致。

　　（2）促成核因子的存在：近年研究發(fā)現(xiàn)，在新鮮肝膽汁和膽囊膽汁中有50～100nm大小的顆粒結(jié)構(gòu)，在不同的膽汁標(biāo)本中這些顆粒大小基本相同，而這種顆粒要比混合的“微膠粒”的直徑大10～20倍，并且已證實(shí)這些顆粒是單層的脂質(zhì)“泡”結(jié)構(gòu)，而且測(cè)出“泡”的主要成分為膽固醇和卵磷脂，不含膽汁酸鹽，證實(shí)了膽汁中“泡”是另一種膽固醇溶解轉(zhuǎn)運(yùn)的形式。

　　正常人的膽囊膽汁超速離心后，2h后形成的“泡”數(shù)目較多，大小相等，散布均勻，這種狀態(tài)可以持續(xù)穩(wěn)定達(dá)168h之久，以后才發(fā)生“泡”的聚集融合和形成膽固醇單水結(jié)晶，而在膽固醇結(jié)石患者的膽囊膽汁經(jīng)超速離心后的第2小時(shí)就開始發(fā)生聚集和融合，第4～6小時(shí)就可見到聚集和融合的多層“泡”結(jié)構(gòu)，在第8小時(shí)即可找到典型的膽固醇單水結(jié)晶。

　　在膽固醇低程度的過(guò)飽和情況下由其他非脂類成分的固相物質(zhì)引發(fā)溶解狀態(tài)下的膽固醇自行析出形成結(jié)晶，在其形成過(guò)程中受成核因子的影響，按成核因子對(duì)成核的影響常分為兩種，一種是抗成核因子，可延緩成核過(guò)程的發(fā)生；另一種是促成核因子，可促進(jìn)成核過(guò)程的發(fā)生。

　　在正常情況下，膽囊膽汁中存在促/抗成核因子，并且兩種因子力量相對(duì)平衡，在膽固醇結(jié)石的情況下，促成核的力量增加，使促/抗成核力量平衡破壞，則迅速發(fā)生成核過(guò)程，研究已證明：膽固醇結(jié)石患者中的膽囊膽汁中的糖蛋白組分有明顯縮短人工模擬膽汁的成核時(shí)間的作用，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)膽囊黏蛋白和鈣也有明顯的促進(jìn)成核作用，是膽汁中重要的促成核因子。

　?。?）膽囊功能的異常：

　　①膽囊黏膜功能異常，正常情況下，膽囊黏膜可吸收水、電解質(zhì)和有機(jī)物，同時(shí)分泌黏液，而在膽固醇結(jié)石最初的膽囊黏膜主要表現(xiàn)為：A、黏膜對(duì)水、電解質(zhì)的吸收增加，從而提高了膽固醇的“微膠粒”溶解度，同時(shí)減少了磷脂膽固醇“泡”的穩(wěn)定性，從而促使膽固醇成核；B、膽固醇結(jié)石的核心常含有鈣，正常膽囊黏膜能吸收50％的膽汁鈣，從而降低膽汁游離鈣的濃度，而且膽囊黏膜還分泌氫離子以酸化膽汁，增加游離鈣的溶解度，當(dāng)黏膜吸收和分泌功能改變，可使膽汁中鈣過(guò)飽和，產(chǎn)生鈣鹽沉淀；C、膽囊黏膜分泌過(guò)量的黏蛋白。

　?、谀懩沂湛s功能異常，膽囊收縮功能減弱增加了膽汁在膽囊內(nèi)滯留時(shí)間，就提供了形成膽固醇單水結(jié)晶的機(jī)會(huì)，在完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，膽囊、糖尿病患者，妊娠和使用生長(zhǎng)抑素者其結(jié)石的形成均與膽囊排空減弱有關(guān)。

　　③膽汁淤積和膽泥形成，由于膽囊收縮和排空膽汁的運(yùn)動(dòng)減弱，其結(jié)果使膽汁淤積在膽囊內(nèi)膽固醇“泡”轉(zhuǎn)化為膽固醇單水結(jié)晶，與膽紅素鈣離子黏蛋白組成膽泥。多數(shù)膽泥會(huì)消失，約15％膽泥繼續(xù)發(fā)展為膽石。

　　2、膽色素結(jié)石的形成機(jī)制

　　膽色素結(jié)石的特點(diǎn)是以“膽紅素鈣”為主要成分，其膽固醇含量低于膽紅素含量。在膽囊中的膽色素結(jié)石又按其臨床特點(diǎn)分為兩類，即黑色膽色素結(jié)石和棕色膽色素結(jié)石。

　?。?）黑色膽色素結(jié)石的特點(diǎn)和形成機(jī)制：

　　①患者無(wú)反復(fù)發(fā)作的膽道感染史，膽汁培養(yǎng)無(wú)菌，發(fā)生在無(wú)感染的膽囊中。

　?、诮Y(jié)石體積小，質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)石外表和剖面呈黑色而有光澤，外形不規(guī)則。

　　③其膽汁中的“膽紅素鈣”過(guò)飽和與細(xì)菌性β-G活性增強(qiáng)無(wú)關(guān)。

　　④溶血性貧血患者中黑色膽色素結(jié)石的發(fā)病率高于正常人。

　?、萏堑鞍缀推渌鞍踪|(zhì)在黑色膽色素結(jié)石中的含量高于棕色膽色素結(jié)石中的含量。

　　⑥慢性酒精中毒可誘發(fā)黑色膽色素結(jié)石的形成。

　　（2）棕色膽色素結(jié)石的形成機(jī)制：反復(fù)的膽道感染是棕色膽色素結(jié)石形成的必不可少的原因，感染膽汁中的細(xì)菌包括厭氧菌和需氧菌，可產(chǎn)生β-G和磷脂酶A1，β-G使結(jié)合的膽紅素水解為非結(jié)合性膽紅素，其與膽汁中鈣結(jié)合形成“膽紅素鈣”，從而導(dǎo)致“膽紅素鈣”過(guò)飽和而沉淀。磷脂酶A1使磷脂水解，釋放出溶血性磷脂和游離脂肪酸，后者可使脂肪酸鈣過(guò)飽和而沉淀。

　　另外，膽道感染還可使膽道黏膜分泌大量糖蛋白，糖蛋白可把各種沉淀凝聚在一起形成結(jié)石的基質(zhì)。

　　“膽紅素鈣”是高分子聚合物，它幾乎不溶于各種溶劑，而且由于在膽石中與糖蛋白結(jié)合在一起，使直接灌注溶石成為治療的難題。

　　3、膽囊結(jié)石的分類

　　根據(jù)我國(guó)對(duì)膽石標(biāo)本分析結(jié)果表明，膽囊結(jié)石中膽固醇結(jié)石占70％，23.8％為膽色素結(jié)石，其他為混合性結(jié)石。

　　目前常將膽結(jié)石的類似成分和膽石剖面和表面觀察進(jìn)行分類。

　　按結(jié)石主要成分臨床上常分為：①純膽固醇結(jié)石；②純膽紅素結(jié)石；③混合性結(jié)石(膽固醇-膽紅素混合或膽紅素鈣-膽固醇混合)；④少見的結(jié)石，主要由脂肪酸、脂肪酸膽紅素、多糖類、蛋白質(zhì)等組成。

　　1、Trotman、Soloway等分別于1974、1997年提出一個(gè)比較簡(jiǎn)單、實(shí)用的分類法。即是簡(jiǎn)單地將其分為膽固醇結(jié)石和色素結(jié)石。膽固醇結(jié)石為淡棕色，單個(gè)或多個(gè)，結(jié)石剖面可見放射狀、分層狀及結(jié)晶狀的外表。色素結(jié)石為棕黑色，形狀依所在的解剖部位而定，剖面為無(wú)定形結(jié)構(gòu)。本分類法比較實(shí)用，但未免過(guò)于簡(jiǎn)單，因?yàn)榻^大多數(shù)的膽結(jié)石都是混合性的。

　　2、傅培彬等根據(jù)結(jié)石的表面及剖面觀察，將結(jié)石分為8類：①放射狀石：灰白透明，剖面呈放射柱狀，由結(jié)晶組成，核心多為少量色素顆粒團(tuán)狀。②放射年輪狀石：多為棕黃色，切面有放射狀，同時(shí)又有多個(gè)同心圓的深棕色的年輪紋。③巖層狀石：淡黃或灰白，呈致密光滑的疊層狀，各層間夾有膽紅素顆?；蚝谏镔|(zhì)。④鑄型無(wú)定形石：深棕，結(jié)石形態(tài)根據(jù)所在解剖部位而定，切面無(wú)定形結(jié)構(gòu)。⑤沙層狀石：剖面呈松弛的同心圓層次，為大小相仿的膽紅素顆粒組成，各層間有白色顆粒分隔。⑥泥沙狀石：棕色，易碎，小塊或泥沙狀，皆為膽紅素顆粒疏松集聚。⑦黑色結(jié)石：見于膽囊內(nèi)，直徑約0.5cm，黑色，有光澤，硬，切面如柏油狀。⑧復(fù)合結(jié)構(gòu)石：上述兩種結(jié)構(gòu)合并而成，如核心部為放射狀石，周圍為巖層狀結(jié)構(gòu)(圖1)。

　　膽囊結(jié)石有時(shí)是慢性膽囊炎的后續(xù)病變，但更多的時(shí)候則是先形成了膽囊結(jié)石，然后才繼發(fā)急、慢性膽囊炎。由于結(jié)石對(duì)膽囊黏膜之刺激，不僅可引起膽囊的慢性炎癥，而當(dāng)結(jié)石一旦嵌頓在膽囊頸部或膽囊管中后，還可以因膽汁不能排出而引起繼發(fā)感染，導(dǎo)致膽囊的急性炎癥，進(jìn)而發(fā)生膽囊蓄膿、膽囊穿孔等并發(fā)癥。偶爾由于膽石對(duì)膽囊黏膜的長(zhǎng)期刺激，還可能導(dǎo)致膽囊癌。

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　　一、急性并發(fā)癥

　　1、膽絞痛：突然出現(xiàn)心窩部或右肋緣下陣發(fā)性劇痛，重者大汗淋漓、輾轉(zhuǎn)不安。疼痛多在夜間或進(jìn)油膩食物后發(fā)生，持續(xù)十幾分鐘至數(shù)小時(shí)后自然緩解或用解痙藥后緩解。不伴發(fā)燒，可有惡心、嘔吐。膽囊區(qū)可有壓痛但無(wú)肌緊張。絞痛由膽囊結(jié)石嵌塞于膽囊頸部引起時(shí)，B超可見到位于膽囊頸部的結(jié)石和脹大的膽囊；絞痛由直徑0.5cm左右的膽囊結(jié)石降入膽總管引起時(shí)，B超除見到膽囊結(jié)石外，可見到膽總管輕度擴(kuò)張。膽總管內(nèi)如能見到結(jié)石回聲可肯定診斷，但未見結(jié)石回聲不能排除躲在膽總管十二指腸后段的結(jié)石。單純的膽絞痛不伴發(fā)燒、黃疸或血、尿淀粉酶增高。5～6h以上不緩解的膽絞痛可繼發(fā)感染而轉(zhuǎn)化為以下3種并發(fā)癥之一。

　　2、急性膽囊炎：由膽囊結(jié)石阻塞膽囊管口引起白細(xì)胞增高等全身炎癥表現(xiàn)，以及右上腹壓痛、肌緊張等膽囊區(qū)的腹膜刺激征。不伴黃疸或血、尿淀粉酶增高。

　　3、急性化膿性膽管炎：由降入膽總管的膽囊結(jié)石(繼發(fā)性膽管結(jié)石)阻塞膽總管出口，再加感染引起，整個(gè)膽道樹，包括膽囊在內(nèi)都有急性化膿性炎癥。起病與急性膽囊炎相似但全身炎癥表現(xiàn)更重，并有黃疸。表現(xiàn)為夏科(Charcol)三聯(lián)征：上腹痛、寒戰(zhàn)、黃疸；容易發(fā)生休克。血清ALT、AST增高。如同時(shí)有血、尿淀粉酶增高，表明合并急性胰腺炎。B型超聲檢查可見膽囊內(nèi)有小結(jié)石，膽總管增寬。如果見到膽總管內(nèi)結(jié)石回聲可肯定診斷，但未見結(jié)石回聲不能排除膽總管十二指腸后段藏有結(jié)石的可能。

　　4、膽源性急性胰腺炎：有時(shí)，降入膽總管的膽囊結(jié)石在通過(guò)或停留于膽總管出口處時(shí)可誘發(fā)胰腺炎而不合并急性化膿性膽管炎，稱膽源性胰腺炎。起病與膽絞痛相似，但臍上、劍突下的壓痛范圍較廣，同時(shí)血或尿淀粉酶升高。黃疸可有可無(wú)。B型超聲檢查除見膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張之外，還可見到胰腺腫脹、胰周有滲出液等征象；但膽總管內(nèi)不一定能見到結(jié)石。

　　二、慢性梗阻性并發(fā)癥

　　1、梗阻性黃疸：膽總管被繼發(fā)性膽管結(jié)石阻塞但未繼發(fā)感染，也未引起膽絞痛。因出現(xiàn)黃疸而就診。

　　2、膽囊積水：因觸到右上腹腫物或B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)脹大的膽囊而就診。是膽囊結(jié)石阻塞膽囊管口但未引起繼發(fā)感染或膽絞痛的結(jié)果。膽囊管口長(zhǎng)期阻塞后，膽囊膽汁中的膽汁色素被吸收，剩下無(wú)色透明的液體，稱為“白膽汁”。

　　結(jié)石造成膽道梗阻后，引起梗阻上游的膽囊或膽管擴(kuò)張，結(jié)石可因此而松動(dòng)、向上漂浮使梗阻解除?；蛘咴斐晒Ｗ璧慕Y(jié)石不大，也可能被驅(qū)過(guò)膽囊管或Oddi括約肌而使梗阻解除。隨后炎癥消退，癥狀消失。經(jīng)過(guò)一段平靜的間隙期后，一般都會(huì)再次發(fā)作。處于間隙期的病人，又像出現(xiàn)梗阻前一樣，或無(wú)任何臨床癥狀，或僅有所謂的“慢性胃病癥狀”。

　　膽囊結(jié)石病臨床癥狀常不典型，有急性發(fā)作病史的膽囊結(jié)石，一般根據(jù)臨床癥狀體征不難做出診斷；但若無(wú)急性發(fā)作史，診斷則主要依靠輔助檢查，診斷要點(diǎn)如下：

　　1、反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎，慢性膽囊炎，膽囊積液或膽絞痛，而皮膚黏膜無(wú)黃染或黃疸輕。

　　2、反復(fù)多年發(fā)作膽囊炎而無(wú)黃疸，此次發(fā)作伴有黃疸，應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴繼發(fā)性膽總管結(jié)石。

　　3、超聲發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石，膽囊腫大，積液，壁增厚或萎縮；口服膽囊造影證實(shí)膽囊內(nèi)結(jié)石，超聲診斷正確率可達(dá)95％以上。

　　4、Mirizzi綜合征：部分病人的膽囊管和肝總管并行一段后再匯入膽總管，如有膽囊頸或膽囊管的結(jié)石嵌頓，膽總管可因結(jié)石壓迫及炎癥水腫造成部分梗阻或狹窄，因而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的膽管炎，病人有右上腹疼痛，發(fā)熱及黃疸，超聲及剖腹探查可確定診斷。

　　1、膽石病預(yù)防的提出和概念膽結(jié)石流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)膽石類型在大城市和農(nóng)村富裕地區(qū)已經(jīng)轉(zhuǎn)向膽固醇結(jié)石。盡管外科手術(shù)能有效治療膽囊結(jié)石病，又有新發(fā)展的腹腔鏡手術(shù)和許多非手術(shù)方法供膽石病治療作選擇，然而膽石病仍然是醫(yī)學(xué)和社會(huì)上的大問(wèn)題。膽囊結(jié)石病癥狀反復(fù)發(fā)作，有并發(fā)急性膽囊炎、膽囊積膿、胰腺炎、膽囊癌的危險(xiǎn)；手術(shù)治療有可能損傷膽道；膽石病還有一定的死亡率。美國(guó)為治療膽石病每年要花費(fèi)50億美元的醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)12億人口按5％計(jì)算有6000萬(wàn)患者等待治療，且每年還不斷有新的膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)。因此解決膽囊結(jié)石病的惟一方法是預(yù)防。

　　1987年，在美國(guó)召開了首次世界性預(yù)防膽石病會(huì)議，提出了膽石病三級(jí)預(yù)防概念，即初級(jí)預(yù)防，防止膽石形成；二級(jí)預(yù)防，防止無(wú)癥狀膽石轉(zhuǎn)化為癥狀膽石；三級(jí)預(yù)防，防止非手術(shù)療法后膽石復(fù)發(fā)。最近，Hofmann再次強(qiáng)調(diào)了膽囊結(jié)石的初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院提出四級(jí)預(yù)防膽固醇膽石病，即預(yù)防膽石形成；預(yù)防出現(xiàn)膽石癥狀；預(yù)防治療后復(fù)發(fā)和預(yù)防膽石并發(fā)癥。強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)是初級(jí)預(yù)防，并針對(duì)初級(jí)預(yù)防進(jìn)行了一系列預(yù)測(cè)膽石病高危人群的研究。

　　2、預(yù)后

　　手術(shù)引起的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡很少見，手術(shù)死亡率在50歲以下的病人中約0.1％，在50歲以上者為0.5％。手術(shù)死亡常見于術(shù)前被認(rèn)為是危險(xiǎn)較大的病人。約95％的病例，手術(shù)后癥狀可得到緩解。

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　　1、單純膽囊結(jié)石一般不出現(xiàn)黃疸及肝功能障礙，故有關(guān)黃疸及肝功能的實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)陽(yáng)性檢查結(jié)果。

　　2、影像學(xué)檢查是當(dāng)前賴以確診膽囊結(jié)石病的主要手段，超聲常是第一線的檢查手段，可以發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石，膽囊壁增厚，膽囊缺乏收縮，結(jié)果常是準(zhǔn)確可靠的，其他的檢查方法則往往根據(jù)超聲檢查結(jié)果而確定是否進(jìn)一步采用。

　　3、在X線平片上，約20％的膽囊結(jié)石因含鈣量高，可呈陽(yáng)性影像，由于結(jié)石陽(yáng)性率低，肝膽區(qū)的X線平片已不作為臨床診斷要求，但X線平片可顯示腫大的膽囊及炎性腫塊的軟組織影以及在氣性膽囊炎時(shí)可見膽囊內(nèi)及膽囊周圍的氣體影，此外，一些間接的X線征象，往往有助于急性膽囊炎的診斷：（1）膽囊下方小腸的擴(kuò)張，充氣等反射性腸淤積癥；（2）膽囊區(qū)軟組織陰影增大；（3）腹膜的刺激征象，如右側(cè)的腹膜脂肪線模糊或消失，右側(cè)膈肌抬高；（4）右側(cè)胸膜反應(yīng)性積液或右下肺葉盤狀肺不張等。

　?、佼?dāng)膽囊管通暢，膽囊的濃縮功能尚好時(shí)，口服法膽囊造影可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石的負(fù)影，準(zhǔn)確率可達(dá)95％。

　?、谌裟懩夜芡〞常o脈法膽囊造影可顯示膽囊內(nèi)的結(jié)石負(fù)影。

　　4、CT圖像上可見膽囊壁厚，囊內(nèi)有結(jié)石和膽汁沉積物，口服膽囊造影劑CT掃描檢查，可增加對(duì)結(jié)石的分辨力。

　　一、膽囊結(jié)石食療方：

　　1、玉米須燉蚌肉：玉米須50克，蚌肉200克。將玉米須和蚌肉同放砂鍋內(nèi)，加水適量，文火煮至爛熟。隔日服1次。

　　2、雞蛋黃瓜藤飲：黃瓜藤100克，新鮮雞蛋1個(gè)。將黃瓜藤洗凈后，用水煎至100毫升，再取汁沖服雞蛋。每日1次，清熱利膽，但對(duì)虛寒者不適用。

　　3、四味飲：絲瓜子、炒蘿卜子、荔枝核、橘子皮各10克水煎，取汁。每日1次，溫?zé)岱?/p>

　　4、金錢銀花燉瘦肉：金錢草80克(鮮者200克)，金銀花60克(鮮品150克)，豬瘦肉600克，黃酒20克。將金錢草與金銀花用紗布包好，同豬肉塊一同加水浸沒(méi)，武火燒開加黃酒，文火燉2小時(shí)，取出藥包。飲湯食肉，每次1小碗，日服2次。過(guò)夜煮沸，3日內(nèi)服完。

　　二、膽囊結(jié)石吃哪些食物好：

　　1、選擇魚、瘦肉、奶類、豆制品等含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)且膽固醇含量相對(duì)不太高的食物，控制動(dòng)物肝、腎、腦或魚于等食品攝入。

　　2、保證新鮮蔬菜、水果的供給。綠葉蔬菜，可提供必要的維生素和適量纖維素，更應(yīng)保證。酸奶、山植、糙米等食物也對(duì)病人有利。

　　3、多喝水，不憋尿。不要憋尿，多喝多尿有助于細(xì)菌、致癌物質(zhì)和易結(jié)石物質(zhì)快速排出體外，減輕腎臟和膀胱受害的機(jī)會(huì)。

　　4、吃利膽食物青菜、菠菜、筍、洋蔥、番茄、四季豆、玉米、青椒、南瓜、紅皮蘿卜、蓮藕都有不同程度的溶石作用。日本研究者還發(fā)現(xiàn)，生姜所含的姜酚能抑制前列腺素的合成，相對(duì)減少膽汁中黏蛋白的形成，有很強(qiáng)的利膽作用。多吃這些食物均有益于防止膽結(jié)石形成。

　　5、多吃富含纖維素的食物含纖維素較多的食物可以刺激腸蠕動(dòng)，并刺激膽汁流入腸腔，防止膽汁淤積。含纖維素較多的食物有蔬菜、水果、粗雜糧等。

　　6、吃含維生素A的食物含維生素A豐富的食物能防止膽囊上皮細(xì)胞脫落，形成結(jié)石，也能幫助消化吸收脂肪，應(yīng)經(jīng)常食用。含維生素A較多的食物有玉米、乳制品、魚類、西紅柿、胡蘿卜等。

　　三、膽囊結(jié)石最好不要吃哪些食物：

　　1、少喝啤酒

　　有人認(rèn)為啤酒能利尿，可防止尿結(jié)石的發(fā)生。其實(shí)，釀啤酒的麥芽汁中含有鈣、草酸、烏核苷酸和嘌呤核苷酸等酸性物質(zhì)，他們相互所用，可使人體內(nèi)的尿酸增加，成為腎結(jié)石的重要誘因。

　　2、肉類、動(dòng)物內(nèi)臟要少吃

　　控制肉類和動(dòng)物內(nèi)臟的攝入量，因?yàn)槿忸惔x產(chǎn)生尿酸，動(dòng)物內(nèi)臟是高嘌呤食物，分解代謝也會(huì)產(chǎn)生高血尿酸，而尿酸是形成結(jié)石的成份。因此，日常飲食應(yīng)以素食為主，多食含纖維素豐富的食品。

　　3、少吃食鹽

　　太咸的飲食會(huì)加重腎臟的工作負(fù)擔(dān)，而鹽和鈣在體內(nèi)具有協(xié)同作用，并可以干擾預(yù)防和治療腎結(jié)石藥物的代謝過(guò)程。食鹽每天的攝入量應(yīng)小于5克。

　　4、慎食菠菜

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，90％以上的結(jié)石都含鈣，而草酸鈣結(jié)石者約占87.5％。如果食物中草酸鹽攝人量過(guò)多，尿液中的草酸鈣又處于過(guò)飽和狀態(tài)，多余的草酸鈣晶體就可能從尿中析出而形成結(jié)石。在食物中，含草酸鹽最高的是菠菜，而菠菜又是人們常吃的蔬菜之一。

　　5、睡前別喝牛奶

　　由于牛奶中含鈣較多，而結(jié)石中大部分都含有鈣鹽。結(jié)石形成的最危險(xiǎn)因素是鈣在尿中濃度短時(shí)間突然增高。飲牛奶后2～3小時(shí)，正是鈣通過(guò)腎臟排除的高峰，如此時(shí)正處于睡眠狀態(tài)，尿液濃縮，鈣通過(guò)腎臟較多，故易形成結(jié)石。

　　6、不宜多吃糖

　　服糖后尿中的鈣離子濃度、草酸及尿的酸度均會(huì)增加，尿酸度增加，可使尿酸鈣、草酸鈣易于沉淀，促使結(jié)石形成。

　　7、忌食辣椒、咖喱、芥菜等具有強(qiáng)烈刺激性的食物，忌酒及咖啡、濃茶。

　　一、膽囊結(jié)石手術(shù)治療

　　近年出現(xiàn)許多對(duì)膽囊結(jié)石病的非手術(shù)治療方法，有的曾風(fēng)行一時(shí)，但最終未能通過(guò)實(shí)踐的檢驗(yàn)。如口服藥物溶石治療、接觸性溶石治療、體外震波碎石等。一些介入性治療旨在取除結(jié)石而保存膽囊，如經(jīng)皮膽鏡超聲碎石、取石，小切口膽囊切開取石等，因保留了形成結(jié)石的溫床――病理膽囊，存在結(jié)石復(fù)發(fā)率高的弊端。所謂小切口膽囊切除術(shù)須建立一系列的精細(xì)的工作程序，才能收到較好的效果，而不只是單純將切口做得小一些。經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐的檢驗(yàn)，外科手術(shù)治療仍是當(dāng)今治療癥狀性膽囊結(jié)石的首選方法。微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)前外科學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)符合當(dāng)前發(fā)展的趨勢(shì)。

　　1、膽囊結(jié)石開腹手術(shù)適應(yīng)證

　?。?）膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，發(fā)病72h以內(nèi)，有明確手術(shù)指征(化膿性、壞疽性、梗阻性)。

　　（2）慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，超聲提示膽囊壁增厚者。

　　（3）有癥狀的膽囊結(jié)石，尤其是易造成嵌頓的小結(jié)石。

　?。?）膽囊萎縮已無(wú)功能。

　?。?）膽囊內(nèi)、外瘺，特別是膽囊造口術(shù)后的黏液性瘺管。

　?。?）糖尿病病人的膽囊結(jié)石。

　　2、膽囊結(jié)石開腹手術(shù)禁忌證

　?。?）不能用膽囊病變解釋的右上腹部慢性疼痛，超聲和膽囊造影未發(fā)現(xiàn)膽囊異常。

　?。?）梗阻性黃疸病因未明確前不應(yīng)盲目切除膽囊。

　?。?）嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全或有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受膽囊切除者。

　　3、注意事項(xiàng)

　　對(duì)符合以下情況的急性膽囊炎病人可以先用非手術(shù)治療，待急性期過(guò)后施行擇期手術(shù)。

　?。?）初次發(fā)作癥狀較輕的年輕患者。

　　（2）保守治療后病情迅速緩解者。

　?。?）臨床癥狀不夠典型者。

　　（4）發(fā)病已3天以上，無(wú)緊急手術(shù)指征、保守治療癥狀減輕者。

　　4、常用的手術(shù)方式有開腹膽囊切除手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)分順行性切除和逆行性切除兩種。如遇膽囊三角解剖異?；蜓装Y、水腫、嚴(yán)重粘連不易分離時(shí)，亦可采用順逆結(jié)合的方法切除膽囊。

　　（1）順行性膽囊切除：

　?、亠@露和處理膽囊管：沿肝十二指腸韌帶外緣剪開膽囊頸部左側(cè)的腹膜，仔細(xì)分離出膽囊管，距膽總管0.5cm處鉗夾切斷膽囊管結(jié)扎。

　?、谔幚砟懩覄?dòng)脈：解剖膽囊三角，找到膽囊動(dòng)脈，注意其與肝右動(dòng)脈的關(guān)系，證實(shí)其分布至膽囊后，在靠近膽囊一側(cè)鉗夾、切斷并結(jié)扎，近端雙重結(jié)扎。如能清楚辨認(rèn)局部解剖關(guān)系，可先于膽囊三角區(qū)將膽囊動(dòng)脈結(jié)扎切斷后，再處理膽囊管。這樣手術(shù)野干凈、出血少，可放心牽拉膽囊管，使扭曲盤旋狀的膽囊管伸直，容易認(rèn)清和膽總管的關(guān)系。如膽囊動(dòng)脈沒(méi)有被切斷、結(jié)扎，在牽拉膽囊時(shí)，很可能撕破或拉斷膽囊動(dòng)脈，引起大出血。

　?、蹌兂懩遥涸谀懩覂蓚?cè)與肝面交界的漿膜下，距離肝臟邊緣1～1.5cm處，切開膽囊漿膜，如近期有過(guò)急性炎癥，即可用手指或紗布球沿切開的漿膜下疏松間隙進(jìn)行分離。如膽囊壁增厚、與周圍組織粘連不易剝離時(shí)，可在膽囊漿膜下注入少量無(wú)菌生理鹽水或0.25％普魯卡因，再進(jìn)行分離。分離膽囊時(shí)，可從膽囊底部和膽囊頸部?jī)啥讼蛑虚g會(huì)合，切除膽囊。如果膽囊和肝臟間有交通血管和迷走小膽管時(shí)，應(yīng)予結(jié)扎、切斷，以免術(shù)后出血或形成膽瘺。

　?、芴幚砀闻K：剝除膽囊后，膽囊窩的少量滲血可用熱鹽水紗布?jí)|壓迫3～5min止血?；顒?dòng)性出血點(diǎn)應(yīng)結(jié)扎或縫扎止血。止血后，將膽囊窩兩側(cè)漿膜用絲線做間斷縫合，以防滲血或粘連。但若膽囊窩較寬、漿膜較少時(shí)，也不一定做縫合。

　?。?）逆行膽囊切除術(shù)：

　?、偾虚_膽囊底部漿膜：用卵圓鉗夾住膽囊底部做牽引，在膽囊周邊距肝界1cm處的漿膜下注入少量生理鹽水，使?jié){膜水腫浮起，在該處切開漿膜。

　?、诜蛛x膽囊：由膽囊底部開始，在膽囊的漿膜下間隙分離膽囊至體部。分離時(shí)的結(jié)扎、切斷都必須緊靠膽囊壁進(jìn)行。遇粘連緊密、分離困難，可切開膽囊底，用左手食指伸入膽囊內(nèi)做引導(dǎo)，在膽囊壁外周進(jìn)行銳性分離。

　?、埏@露、結(jié)扎膽囊動(dòng)脈：當(dāng)分離達(dá)膽囊頸部時(shí)，在其內(nèi)上方找到膽囊動(dòng)脈，在貼近膽囊壁處將動(dòng)脈鉗夾、切斷、結(jié)扎，近端雙重結(jié)扎。

　　④分離、結(jié)扎膽囊管：將膽囊頸部夾住向外牽引，分離覆蓋的漿膜，找到膽囊管，分離追蹤到與膽總管的交界處?？辞宥叩年P(guān)系，在距膽總管0.5cm處鉗夾、切斷后，切除膽囊。膽囊管殘端用中號(hào)絲線結(jié)扎后加縫扎。

　　（3）腹腔鏡膽囊切除術(shù)：

　　腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)已成為一種成熟的外科技術(shù)，并以創(chuàng)傷小、病人痛苦少、恢復(fù)快為特點(diǎn)，為廣大病人所接受。1992年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組調(diào)查了全國(guó)3986例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥比開腹手術(shù)略高，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證，并加強(qiáng)技術(shù)訓(xùn)練。

　?、龠m應(yīng)證：

　　A、有癥狀的膽囊結(jié)石。B、有癥狀的慢性膽囊炎。C、直徑>3cm的膽囊結(jié)石。D、充滿型膽囊結(jié)石。E、有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變。F、急性膽囊炎經(jīng)過(guò)治療后癥狀緩解有手術(shù)指征者。G、估計(jì)病人對(duì)手術(shù)的耐受良好者。

　?、诮勺C：

　　A、相對(duì)禁忌證有：a、結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。b、慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。c、繼發(fā)性膽總管結(jié)石。d、有上腹部手術(shù)史。e、體態(tài)肥胖。f.腹外疝。

　　B、絕對(duì)禁忌證：a、伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等。b、膽石性急性胰腺炎。c.伴有急性膽管炎。d.原發(fā)性膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石。e、梗阻性黃疸。f、膽囊癌。g、膽囊隆起性病變疑為癌變。h、肝硬化門靜脈高壓癥。i、中、后期妊娠。j、腹腔感染、腹膜炎。其他尚有慢性萎縮性膽囊炎，膽囊小于4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm(超聲測(cè)量)。伴有出血性疾病、凝血功能障礙。重要臟器功能不全，難以耐受手術(shù)、麻醉，以及安放有心臟起搏器者(禁用電凝、電切)。全身情況差不宜手術(shù)或病人已高齡，無(wú)膽囊切除的強(qiáng)有力指征，膈疝。

　　腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證范圍隨著技術(shù)的發(fā)展不斷擴(kuò)大。某些原來(lái)是手術(shù)相對(duì)禁忌證的疾病也不斷被嘗試用腹腔鏡來(lái)完成。如繼發(fā)膽總管結(jié)石已部分能用腹腔鏡手術(shù)來(lái)解決。在取得必要的經(jīng)驗(yàn)之后，將有更多的疾病可用腹腔鏡手術(shù)治療。

　?、凼中g(shù)步驟：

　　A、制造氣腹：沿臍窩下緣做弧形切口，約10mm長(zhǎng)，若下腹有過(guò)手術(shù)，可在臍上緣以避開原手術(shù)瘢痕，切開皮膚。術(shù)者與第一助手各持布巾鉗從臍窩兩側(cè)把腹壁提起。術(shù)者以右手拇指、食指挾持氣腹針(Veress針)，腕部用力，垂直或略斜向盆腔刺入腹腔。在穿刺過(guò)程中針頭突破筋膜和腹膜時(shí)有兩次突破感；判別針尖是否已進(jìn)入腹腔?？山由铣橛猩睇}水的注射器，當(dāng)針尖在腹腔內(nèi)時(shí)呈負(fù)壓。接上氣腹機(jī)，若充氣壓力顯示不超過(guò)1.73kPa，表明氣腹針在腹腔內(nèi)。開始充氣時(shí)不應(yīng)過(guò)快，采用低流量充氣，1～2L/min。同時(shí)觀察氣腹機(jī)上的腹腔內(nèi)壓力，充氣時(shí)壓力應(yīng)不超過(guò)1.73kPa，過(guò)高說(shuō)明氣腹針的位置不正確或麻醉過(guò)淺及肌肉不夠松弛，要做適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)腹部開始隆起和肝濁音界消失時(shí)，可改為高流量自動(dòng)充氣，直至達(dá)到預(yù)定值(1.73～2.00kPa)，此時(shí)充氣3～4L，病人腹部完全隆起，可以開始手術(shù)操作。

　　在臍部氣腹針處用巾鉗將腹壁提起，用10mm套管針穿刺，第1次穿刺帶有一定的“盲目性”，是腹腔鏡中較危險(xiǎn)的一個(gè)步驟，要格外小心。將套管針緩慢地轉(zhuǎn)動(dòng)，用力均勻地進(jìn)針，進(jìn)入腹腔時(shí)有一個(gè)突然阻力消失的感覺(jué)，打開封閉的氣閥有氣體逸出，此即穿刺成功。連接氣腹機(jī)保持腹腔內(nèi)恒定壓力。然后將腹腔鏡放入，在腹腔鏡的監(jiān)視下進(jìn)行各點(diǎn)的穿刺。一般在劍突下2cm穿刺，放入10mm套管以備放電凝鉤、施夾器等器械；在右鎖骨中線肋緣下2cm或腹直肌外緣和腋前線肋緣下2cm各用5mm的套管針穿刺，以放入沖洗器和膽囊固定抓鉗。這時(shí)人工氣腹和準(zhǔn)備工作已完成。

　　由于制造氣腹和第1次套管針穿刺可誤傷腹腔內(nèi)的大血管和腸管，且術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)。近來(lái)不少人改為在臍部開一小口，找到腹膜，直接把套管針?lè)湃敫骨怀錃狻?/p>

　　氣腹制造成功后，開始手術(shù)操作。手術(shù)的分工各醫(yī)院有不同的習(xí)慣，解放軍總醫(yī)院由術(shù)者掌握膽囊固定抓鉗和電凝鉤，負(fù)責(zé)手術(shù)的全部操作；第一助手掌握沖洗器負(fù)責(zé)沖洗吸引及協(xié)助手術(shù)野的暴露；第二助手掌握腹腔鏡使手術(shù)野始終顯示在電視屏幕的中央。

　　B、解剖Calot三角區(qū)：用抓鉗抓住膽囊頸部或Hartmann囊，向右上方牽引。最好將膽囊管牽引與膽總管垂直，以便明顯區(qū)分兩者，但注意不能把膽總管牽引成角。用電凝鉤把膽囊管上的漿膜切開，鈍性分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分清膽總管和肝總管。因該處離膽總管較近，盡量少用電凝，以免誤傷膽總管。用電凝鉤上下游離膽囊管。并看清膽囊管和膽總管的關(guān)系。在盡量靠近膽囊頸的地方上鈦夾，兩個(gè)鈦夾之間應(yīng)有足夠的距離，鈦夾距離膽總管至少應(yīng)有0.5cm。在兩鈦夾之間用剪刀剪開，不能用電切或電凝以防熱傳導(dǎo)而損傷膽總管。而后在其后方找到膽囊動(dòng)脈，并置鈦夾剪斷。切斷膽囊動(dòng)脈后不能用力牽拉，以免拉斷膽囊動(dòng)脈，并注意膽囊的后支血管。仔細(xì)剝離膽囊，電凝或上鈦夾止血。

　　C、切除膽囊：夾住膽囊頸向上牽引，沿著膽囊壁小心剝離，助手應(yīng)協(xié)助牽拉使膽囊和肝床有一定的張力。將膽囊完整地剝下，放在肝右上方。肝床用電凝止血，用生理鹽水仔細(xì)沖洗，檢查有無(wú)出血和膽漏(在肝門處置一紗布?jí)K，取出后檢查有無(wú)膽汁染色)。吸盡腹腔內(nèi)積水后將腹腔鏡轉(zhuǎn)換到劍突下套管中，讓出臍部切口，以便下一步從結(jié)構(gòu)比較松弛、容易擴(kuò)張的臍部切口取出大于1cm的含結(jié)石的膽囊，如果結(jié)石較小也可以從劍突下的戳孔取出。

　　D、取出膽囊：從臍部的套管中將有齒爪鉗送入腹腔，在監(jiān)視下抓住膽囊管的殘端，將膽囊慢慢地拖入套管鞘內(nèi)，連同套管鞘一起拔出。在抓膽囊時(shí)要注意將膽囊放在肝上，以避免鋒利的鉗齒誤傷腸管。如果結(jié)石較大或膽囊張力高，切不可用力拔出，以免膽囊破裂，結(jié)石和膽汁漏入腹腔。這時(shí)可用血管鉗將切口撐大后取出，也可用擴(kuò)張器把該切口擴(kuò)張至2.0cm，如果結(jié)石太大可將該切口延長(zhǎng)。如有膽汁漏至腹腔，應(yīng)用濕紗布從臍部切口進(jìn)入將膽汁吸凈。結(jié)石太大不能從切口中取出時(shí)也可以先把膽囊打開，用吸引器吸干膽囊內(nèi)的膽汁，鉗碎結(jié)石后一一取出，如果發(fā)現(xiàn)有結(jié)石落入腹腔中要予取盡。

　　檢查腹腔內(nèi)無(wú)積血和液體后拔出腹腔鏡，打開套管的閥門排出腹腔內(nèi)的二氧化碳?xì)怏w，然后拔出套管。在放置10mm套管的切口用細(xì)線做筋膜層縫合1～2針，將各切口用無(wú)菌膠膜閉合。

　?、苄g(shù)中注意要點(diǎn)：

　　A、制造氣腹時(shí)的注意事項(xiàng)：對(duì)肥胖病人進(jìn)行腹壁穿刺時(shí)，兩次的突破感不明顯，為證實(shí)針尖確實(shí)在腹腔內(nèi)，可將抽有鹽水的注射器接上氣腹針，若見注射器內(nèi)的鹽水隨著重力自然地流進(jìn)腹腔，說(shuō)明此時(shí)穿刺針已進(jìn)入腹腔。在充氣時(shí)要始終注視氣體流量計(jì)，在4L/min時(shí)壓力不應(yīng)超過(guò)1.73kPa，充氣時(shí)腹部均勻地隆起，肝濁音界消失。

　　氣腹建立后，為了進(jìn)一步證實(shí)臍部有無(wú)腸管粘連，可做Palmer抽吸試驗(yàn)：將抽有生理鹽水的10ml注射器接上18號(hào)針頭，經(jīng)臍部穿入腹腔，此時(shí)腹腔內(nèi)的二氧化碳?xì)怏w將注射器的鹽水往外推，進(jìn)入針管的僅為氣體，提示此處無(wú)腸管，若抽出血液或抽不出液體說(shuō)明局部有粘連，若抽出腸液則提示有腸管粘連。

　　B、高頻電刀使用注意事項(xiàng)：在腹腔鏡臟器損傷中電刀誤傷膽總管和腸管是最多見的，應(yīng)引起注意。

　　腹腔鏡器械如電凝鉤等的絕緣層應(yīng)完整，有損壞時(shí)要及時(shí)更換；術(shù)前準(zhǔn)備要充分，要進(jìn)行灌腸以消除腸脹氣；采用低壓高頻電凝，在200V時(shí)是安全的，在切割時(shí)不應(yīng)產(chǎn)生電離火花；對(duì)于腸管的損傷，術(shù)者往往當(dāng)時(shí)未能發(fā)現(xiàn)，所以操作過(guò)程中電凝器械應(yīng)始終置于監(jiān)視畫面中；術(shù)者在使用電凝鉤時(shí)，用力應(yīng)保持向上(腹壁)，以防電凝鉤反彈灼傷周圍的器官。

　　C、解剖Calot三角：主要是防止膽管損傷。膽管的行走異常是常見的，所以要特別小心。在解剖時(shí)不能使用電凝以防損傷膽總管，最好只用電凝鉤或分離鉗細(xì)心地解剖，在Calot三角粘連很嚴(yán)重或充血水腫明顯，膽總管分辨不清時(shí)，應(yīng)明智地轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

　　D、處理膽囊管：膽瘺發(fā)生原因之一是膽囊管處理不妥，膽囊管較短或膽囊管較粗，鈦夾夾閉不全，常使膽囊管處理發(fā)生困難。遇見較短的膽囊管時(shí)，盡量把膽總管側(cè)的鈦夾夾好，把膽囊側(cè)開放，吸盡膽汁。膽囊斷端應(yīng)留有足夠長(zhǎng)度，以防鈦夾滑脫。在遇見較粗膽囊管時(shí)先用絲線結(jié)扎，然后再上鈦夾?，F(xiàn)在已有大號(hào)鈦夾對(duì)較粗的膽囊管效果較好。

　　E、術(shù)中膽管造影：膽道術(shù)中造影的方法有多種，解放軍總醫(yī)院的方法是在膽囊造影時(shí)，先鉗閉膽囊側(cè)的膽囊管，然后在膽囊管上剪一個(gè)小口，插管的開口用固定鉗夾緊，注射造影劑拍片，在操作的過(guò)程中應(yīng)用腹腔鏡監(jiān)視。現(xiàn)已有造影專用鉗，使用非常方便。

　　F、取出膽囊：臍部套管孔的腹肌是比較薄弱的，容易用止血鉗分開。在膽囊結(jié)石較大時(shí)，先將膽囊頸提出腹壁外，打開膽囊把膽汁吸盡，用取石鉗從膽囊中取出結(jié)石。若結(jié)石較大，可先在膽囊內(nèi)鉗碎再取出。取出后要沾干積血和切口中的膽汁。切不可在切口不夠大的情況下用力拔出，致使膽囊破裂結(jié)石落入腹腔。如有結(jié)石落入腹腔內(nèi)應(yīng)如數(shù)取出，否則殘留結(jié)石會(huì)造成腹腔感染和粘連。

　　G、腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種有危險(xiǎn)性的手術(shù)。應(yīng)錄下手術(shù)的全過(guò)程，以便在有手術(shù)并發(fā)癥時(shí)尋找原因。

　?、葜饕l(fā)癥：

　　A、膽管損傷：膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。膽管損傷和膽汁漏發(fā)生率約10％。應(yīng)引起足夠重視。主要因Calot三角解剖不清而誤傷，特別是對(duì)常見的膽總管或膽囊管的變異缺乏警惕。在分離膽囊管時(shí)不慎將膽管熱損傷，術(shù)中沒(méi)有膽汁外漏，術(shù)后熱損傷區(qū)域組織壞死脫落亦可引起膽汁漏。另外，膽囊床往往有較大的迷走膽管，術(shù)中電凝不能完全凝固，亦可形成膽漏。膽管損傷的主要表現(xiàn)為劇烈的上腹疼痛、高熱和黃疸。有典型表現(xiàn)者一般在術(shù)后得到及時(shí)處理；但少數(shù)患者僅表現(xiàn)為腹脹、食欲缺乏和低熱并進(jìn)行性加重，對(duì)這種病人要密切觀察，有在術(shù)后數(shù)月發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)膽汁存積的報(bào)道。判斷有無(wú)膽汁外漏主要靠超聲或CT檢查，然后在超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺或用放射性核素肝膽造影加以證實(shí)。

　　B、血管損傷：一類為制造氣腹和放套管針時(shí)，針尖損傷腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈或腸系膜血管引起的大出血，屢有因套管針穿刺引起死亡的報(bào)道。因此在氣腹成功后，腹腔鏡應(yīng)將全腹窺視一遍以防遺漏血管損傷；另一類是肝門解剖不清或因膽囊動(dòng)脈出血誤鉗夾右肝動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈，也有在解剖時(shí)將門靜脈損傷的報(bào)道。曾有一例誤夾肝動(dòng)脈而引起右肝壞死的報(bào)道。

　　C、腸損傷：腸損傷多為電凝的誤傷，主要是電凝鉤沒(méi)有置于電視監(jiān)視畫面而不被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱，引起嚴(yán)重的腹膜炎，其病死率較高。

　　D、術(shù)后腹腔內(nèi)出血：術(shù)后腹腔內(nèi)出血也是腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，損傷的部位主要是膽囊附近的血管，如肝動(dòng)脈、門靜脈等及臍周穿刺時(shí)損傷腹主動(dòng)脈或腔靜脈。表現(xiàn)為失血性休克，腹部隆起，周圍循環(huán)衰竭。應(yīng)立即開腹手術(shù)止血。

　　E、皮下氣腫：皮下氣腫的原因，一是在制造氣腹時(shí)，氣腹針沒(méi)有穿透腹壁，高壓的二氧化碳進(jìn)入皮下；二是因皮膚切口小，套管針嵌得很緊而腹膜的戳孔較松弛，手術(shù)中二氧化碳?xì)怏w漏進(jìn)腹壁皮下層。術(shù)后檢查可以發(fā)現(xiàn)腹部皮下捻發(fā)音，一般不用特殊處理。

　　F、其他：如切口疝，切口感染以及腹腔膿腫等。

　　二、其他特殊療法

　　膽囊結(jié)石病的非手術(shù)治療，包括溶石、排石、體外沖擊波碎石和內(nèi)鏡取石。前3種為非侵襲性的，后1種為侵襲性的。臨床實(shí)踐表明，膽囊結(jié)石病的病變位于膽囊，單純利用上述非手術(shù)療法，對(duì)部分患者可暫時(shí)去除結(jié)石，但不能治愈膽囊本身的病變，遠(yuǎn)期膽結(jié)石復(fù)發(fā)是不可避免的，故在選用膽囊結(jié)石病的非手術(shù)治療時(shí)應(yīng)慎重。

　　1、溶石治療：目前，溶石治療的主要藥物是鵝去氧膽酸(鵝脫氧膽酸)及熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)。鵝去氧膽酸(鵝脫氧膽酸)(chenodeoxycholicacid，CDCA)是由牛膽汁加工提取而得，其結(jié)構(gòu)與人肝臟生理合成者相同。以膠囊制劑口服，每天250～1000mg，吸收率達(dá)80％～90％。吸收后轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，在肝臟與甘氨酸和牛黃酸結(jié)合，隨膽汁分泌至膽道。鵝去氧膽酸的作用機(jī)制可以歸納為4點(diǎn)：①通過(guò)抑制肝臟HMG-COA(hepatichydroxymethylglutaryl，coenzymeA)限制膽固醇的生物合成；②減少腸道膽固醇的吸收；③降低7α-羥化酶(7α-hydroxylase)活性，以抑制內(nèi)源性膽酸的生物合成，同時(shí)減少膽固醇進(jìn)入可交換的膽固醇池；④鵝去氧膽酸有增加血中低密度脂蛋白的作用。

　　但鵝去氧膽酸治療也有副作用，主要副作用有3點(diǎn)：①血清轉(zhuǎn)氨酶升高，一般為暫時(shí)性，很少超過(guò)正常的2倍；②血清膽固醇持續(xù)升高；③大劑量時(shí)發(fā)生腹瀉。鵝去氧膽酸的用藥劑量為：每公斤體重10～20mg/d，則大部分病人的膽汁呈膽固醇非飽和狀態(tài)，膽汁酸加卵磷脂/膽固醇的比值達(dá)到20左右。鵝去氧膽酸的療程為6個(gè)月～2年，適用于多數(shù)小粒的膽固醇結(jié)石，膽囊尚有收縮功能者，而對(duì)大的單個(gè)結(jié)石效果很差。我國(guó)膽結(jié)石絕大部分為混合結(jié)石，藥物治療效果更差。鵝去氧膽酸治療的最大問(wèn)題是停止治療后膽結(jié)石復(fù)發(fā)，有25％～50％病人復(fù)發(fā)，往往在3個(gè)月后膽結(jié)石復(fù)發(fā)，每年復(fù)發(fā)率為10％。

　　熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸，ursodeoxycholicacid，ursodiolUDCA)是鵝去氧膽酸的7-β同分異構(gòu)體。其作用優(yōu)于鵝去氧膽酸，且無(wú)鵝去氧膽酸的副作用。二者的作用機(jī)制不同，UDCA對(duì)膽固醇的生物合成和膽酸生物合成沒(méi)有抑制作用，可使膽汁中UDCA含量增加。UDCA的副作用少，效果可能較好。UDCA的用量為：每天每公斤體重8～13mg，分3次服用。

　　鵝去氧膽酸(鵝脫氧膽酸)與熊去氧膽酸各半量聯(lián)合應(yīng)用，可加強(qiáng)溶石效力，同時(shí)減少各藥分別應(yīng)用時(shí)的副作用。

　　綜上所述，鵝去氧膽酸和(或)UDCA只對(duì)膽固醇結(jié)石有效，僅適用于直徑小于1cm的結(jié)石，數(shù)量可以是單個(gè)或多個(gè)，結(jié)石為透X線者，且膽囊功能良好的病人。持續(xù)服藥半年到2年有效。由于療程長(zhǎng)，能堅(jiān)持治療者不足10％。復(fù)發(fā)率高，藥物有副作用，藥價(jià)昂貴，使其應(yīng)用受到限制。近年來(lái)，常與沖擊波碎石治療聯(lián)合使用，成為膽石病系統(tǒng)治療的組成部分。

　　2、體外沖擊波碎石治療(biliaryextracorporealshockwaveslithotrity，ESWL)：我國(guó)于1991年1月召開首屆全國(guó)膽道體外沖擊波碎石學(xué)術(shù)研討會(huì)，報(bào)道已有6357例體外沖擊波碎石病例。ESWL治療膽石病在國(guó)內(nèi)外開展時(shí)間不長(zhǎng)，影響卻較廣，目前已出現(xiàn)了自動(dòng)化程度很高的第三代體外沖擊波碎石機(jī)。按體外沖擊波發(fā)生器不同分為3種類型：①液電沖擊波；②電磁沖擊波，應(yīng)用電磁脈沖發(fā)生器的工作原理碎石；③壓電沖擊波，是利用反壓電效應(yīng)的原理碎石。

　　要使破碎的膽石碎片完全排出須借助于：①碎片自然排出；②排石治療；③溶石治療。膽囊結(jié)石的自然排石率不到1％，要提高ESWL的治愈效果在相當(dāng)程度上有賴于溶石和排石治療的進(jìn)展。

　　3、排石治療：主要是根據(jù)一些中藥具有增加膽汁分泌、促進(jìn)膽囊收縮、擴(kuò)張Oddi括約肌的作用，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，形成中西醫(yī)結(jié)合的排石治療。排石用中藥制劑的主藥是金錢草、茵陳。其次有大黃、芒硝；西藥有硫酸鎂，用其利膽及降低Oddi括約肌張力的作用，后一作用在用藥40min時(shí)為最強(qiáng)。硫酸鎂的用量為33％溶液10～20ml，口服3次/d。中西醫(yī)結(jié)合排石療法有效者主要是膽總管內(nèi)

　　4、接觸溶石：Thistle首先報(bào)道經(jīng)皮膽囊置管，注入溶石劑甲基叔丁醚(methylten-butylether，MTBE)接觸溶石。MTBE能迅速有效地溶解膽固醇結(jié)石，其沸點(diǎn)為55.2℃，較乙醚的沸點(diǎn)高，進(jìn)入人體內(nèi)不會(huì)立即揮發(fā)，接觸24h左右膽固醇結(jié)石可以溶解。

　　應(yīng)用條件要求膽囊結(jié)石數(shù)量較少、能透X線、膽囊功能良好、無(wú)急性炎癥。必須注意注藥前應(yīng)盡可能抽盡膽汁，MTBE的比重是0.74，有膽汁存在則分層，會(huì)影響溶石效果。MTBE藥液應(yīng)定時(shí)更換，以保證有效藥液與膽石接觸。綜合文獻(xiàn)資料，應(yīng)用此藥接觸溶石的副作用包括：①上腹部燒灼痛；②引起腸炎和溶血，多在藥液灌注過(guò)快時(shí)發(fā)生；③局限性肝實(shí)質(zhì)壞死和出血性肺炎。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，MTBE有極強(qiáng)的溶血作用，并對(duì)膽囊黏膜產(chǎn)生急性炎癥。因此，用MTBE溶石存在一定的危險(xiǎn)，必須十分慎重。MTBE不能用于膽管溶石。到目前為止，溶石藥物已報(bào)道幾十種，討論較多的溶解膽固醇結(jié)石藥物還有：復(fù)方辛酸甘油單酯、復(fù)方橘油合劑等。

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