一、發(fā)病原因

　　大腸息肉的分類方法很多，根據(jù)息肉數(shù)目可分為單發(fā)和多發(fā)，但目前國內(nèi)外較廣泛應(yīng)用的是以Morson的組織學(xué)分類法為基礎(chǔ)，即將大腸息肉分成腫瘤性、錯構(gòu)瘤性、炎癥性和增生性(表1)。此分類法的最大優(yōu)點在于將大腸息肉統(tǒng)稱為腺瘤，而其他非腫瘤性息肉則統(tǒng)稱為息肉。演變?yōu)橄倭?。這種分類能明確區(qū)分大腸息肉的病理性質(zhì)，對治療具有更大的指導(dǎo)意義。

　　國內(nèi)報告以腺瘤性息肉最為常見，而國外有人報道增生性息肉最常見，其發(fā)病率高達(dá)25％～80％；在成年人增生性息肉的發(fā)病率起碼比腺瘤高10倍，但有學(xué)者在腸鏡檢查中則發(fā)現(xiàn)腺瘤的發(fā)生率是增生性息肉的3倍。據(jù)研究資料提示息肉的發(fā)生可能一開始主要見于遠(yuǎn)端結(jié)腸，這一點可從尸檢材料中左側(cè)息肉往往較右側(cè)為多而得以驗證。隨年齡增加息肉逐漸由左側(cè)向右側(cè)發(fā)展。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　腺瘤的組織發(fā)生，尚不十分清楚。最初研究表明深部隱窩細(xì)胞隨著向表面的遷移、不典型增生逐漸發(fā)展。正常隱窩深部的上皮以硫酸黏液表達(dá)為主，而腺瘤性上皮硫酸黏液比唾液酸黏液為多。最近研究表明血型Ley抗原在許多腺瘤均彌散著色，而在正常黏膜僅見于深部隱窩有陽性反應(yīng)。這些腺瘤上皮與隱窩深部上皮組化反應(yīng)的一致性有力支持腺瘤起源于隱窩深部的可能。腺瘤起源的另一個假說是嗜酸性上皮，常位于腺瘤上皮附近，并見兩者有移行現(xiàn)象。在大腸腺瘤→大腸癌序貫學(xué)說的基礎(chǔ)上，存在正常大腸黏膜→管狀腺瘤→管狀絨毛腺瘤→絨毛腺瘤→大腸癌序貫現(xiàn)象，認(rèn)為腺瘤的發(fā)生最初多為管狀腺瘤，以后逐步向管狀絨毛腺瘤和絨毛腺瘤轉(zhuǎn)化，最后演變?yōu)榇竽c癌。同時在管狀腺瘤和管狀絨毛腺瘤階段也會發(fā)生癌變。

　　無論腺瘤的發(fā)生是位于隱窩的什么部位，腺瘤組織增生主要是朝向管腔面形成突出向外的腫塊。盡管所有腺瘤一開始均是呈廣基型生長，但隨著腺瘤的變大，一些腺瘤變?yōu)橛械倩騺喌?。在降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，因腸蠕動較強(qiáng)、糞便成形，此處比腸道其他部位更易形成帶蒂息肉。

　　1、大腸腺瘤腺瘤的組織學(xué)特征不僅是腺瘤分類的組織學(xué)基礎(chǔ)，也是腺瘤診斷的依據(jù)。腺瘤分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤(即管狀絨毛狀腺瘤)。腺瘤的組織學(xué)切片中?？梢娊q毛狀成分，它是從病灶基部伸出的許多纖細(xì)分支，可見有豐富的黏液分泌，索芯由疏松的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，表面被覆單層或多層柱狀上皮細(xì)胞。絨毛成分的多少與腺瘤的惡性正相關(guān)，因此正確評價腺瘤中所含絨毛量對判斷其惡變潛能有一定幫助。應(yīng)了解同一腺瘤在不同部位，其絨毛成分的分布不一，在不同部位活檢所取的組織其病理學(xué)診斷可以不同。

　　組織學(xué)上管狀腺瘤早期僅見隱窩部由高柱狀細(xì)胞密集排列，核染色深，杯狀細(xì)胞減少、消失。病變進(jìn)展可見腺管明顯增生、延長、分支、擴(kuò)張，腺腔大小不一，上皮細(xì)胞增生。向腔內(nèi)突出，有乳頭形成傾向；核濃染，有少數(shù)核分裂，但均位于基底，間質(zhì)有少量結(jié)締組織，小血管和炎性細(xì)胞浸潤。與管狀腺瘤不同，絨毛狀腺瘤通常由大腸黏膜表面上皮發(fā)生，向腸腔生長，形成乳頭狀突起腫塊。組織學(xué)呈典型的纖細(xì)絨毛狀結(jié)構(gòu)，絨毛常直接連接黏膜面，表面有單層或多層柱狀上皮細(xì)胞，細(xì)胞大小不等、排列規(guī)則，核濃染位于基底，核分裂象多見，絨毛的索芯由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，含不等量小血管和炎性細(xì)胞浸潤。混合性腺瘤在組織學(xué)上呈管狀腺瘤基礎(chǔ)，混有絨毛狀腺瘤成分。

　　2、大腸腺瘤癌變腺瘤癌變表現(xiàn)為細(xì)胞核異型，極性消失，核漿比例增加及出現(xiàn)多量核分裂象等。根據(jù)其浸潤深度可分為原位癌和浸潤癌，兩者以黏膜肌層為界。原位癌之所以不轉(zhuǎn)移是因為腸黏膜固有層內(nèi)無淋巴管存在，因此，臨床上所說的腺瘤癌變往往是針對浸潤癌而言。絕大多數(shù)的大腸癌來自大腸腺瘤癌變，影響腺瘤癌變的因素主要為不典型增生程度、腺瘤增大和絨毛成分增生程度，腺瘤增大和絨毛成分增多均可加重細(xì)胞的不典型增生程度。直徑在1cm以下的腺瘤很少發(fā)生癌變。管狀腺瘤癌變率較低，而絨毛狀腺瘤的癌變率約為管狀腺瘤的5倍以上。

　　3、家族性多發(fā)性腺瘤病本病屬常染色體顯性遺傳性疾病。內(nèi)鏡下特點是大量的小型腺瘤，大多數(shù)僅幾毫米大小，少數(shù)超過1cm以上。形態(tài)上為無蒂半環(huán)形，結(jié)節(jié)狀隆起，表面光滑或分葉狀，色紅質(zhì)軟，有蒂或無蒂，密集型者呈現(xiàn)地毯樣結(jié)構(gòu)。組織學(xué)上與腺瘤基本相同，罕有增生性息肉，但癌發(fā)生率高。在5～20年內(nèi)癌變終將發(fā)生，癌變平均發(fā)生年齡為39歲，以多中心發(fā)生多見。

　　4、Turcot綜合征本癥表現(xiàn)為大腸多發(fā)性腺瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的綜合征，屬常染色體隱性遺傳，與家族性腺瘤病不同。該征腺瘤也呈全大腸分布，只是數(shù)目較少、散在。10歲以內(nèi)很少多于100枚，10歲以上可多于100枚。癌變發(fā)生年齡早，一般在20歲以下，女性多見。

　　5、Gardner綜合征4種病變組成：

　　(1)大腸多發(fā)性腺瘤。

　　(2)骨瘤(好發(fā)于顎骨、頭蓋骨和長管骨)。

　　(3)硬纖維瘤(好發(fā)于手術(shù)后腸系膜)。

　　(4)皮膚瘤變(包括皮脂囊腫和上皮樣囊腫，多發(fā)于頭背、顏面和四肢，有的可見牙齒畸形)。

　　有的將上述病變?nèi)砍霈F(xiàn)稱完全型，如后3種病變出現(xiàn)兩種為不完全型，只出現(xiàn)1種為單純型。一般認(rèn)為其遺傳性、發(fā)病年齡、大腸腺瘤數(shù)目、類型、分布、癌變機(jī)會等均與一般家族性腺瘤患者相同。在臨床上，與家族性腺瘤比較，大腸腺瘤發(fā)病年齡較遲，可出現(xiàn)在消化道外癥狀之后，腺瘤數(shù)較少。

　　6、Peutz-Jephers綜合征也稱為錯構(gòu)瘤性息肉病，屬常染色體顯性遺傳，但臨床上有家族史者僅占半數(shù)。其特征為：胃腸道多發(fā)性息肉；遺傳性；特定部位的皮膚和黏膜出現(xiàn)黑色素斑點，黑斑好發(fā)于口唇周圍皮膚和頰部黏膜，邊緣清楚，直徑約1～2mm，組織學(xué)表現(xiàn)為真皮基底內(nèi)黑色素細(xì)胞數(shù)量增加以及黑色素沉著。息肉多數(shù)超過100個，以小腸內(nèi)多見(64％～96％)，大腸內(nèi)為30％～50％。本病也可發(fā)生癌變。

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　　消瘦、貧血是其主要并發(fā)癥?？梢砸鸫蟊愦螖?shù)增多或肛門下墜感，甚至脫垂出肛門。在一些罕見的情況下，結(jié)腸腺瘤有可能引起腸套疊、腹絞痛。小腸息肉的癥狀常不明顯，可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛和腸道出血。有發(fā)熱，貧血，消瘦等全身慢性炎性表現(xiàn)。淋巴瘤患者可以有慢性發(fā)熱，消化道出血。類癌可以導(dǎo)致類癌綜合征等等。

　　多數(shù)大腸腺瘤性息肉起病隱匿，無任何臨床癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變，大便帶血和黏液，稀便，次數(shù)增多，還有不同程度的腹部不適，偶有腹痛，消瘦，貧血等全身癥狀，極少數(shù)大便時有腫物自肛門脫出，有家族史的病例往往對息肉的診斷有提示作用，有些典型的腸道外癥狀常提示有息肉病的可能，一些患者常因腸道外癥狀就診，切不可忽視，由于本病臨床癥狀少，容易忽視或漏診，因此，結(jié)腸息肉的診斷首先要提高對本病的認(rèn)識，凡原因未明的便血或消化道癥狀者，尤其是40歲以上的中老年男性，應(yīng)注意作進(jìn)一步檢查，以提高大腸息肉的發(fā)現(xiàn)率和確診率。

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　　近年來有研究報道，長期口服舒林酸等非甾體類消炎藥有預(yù)防息肉再發(fā)的作用，但需注意藥物的其他副作用。同時，這一預(yù)防治療的效果還有待觀察大宗病例。

　　改變以肉類及高蛋白食物為主食的習(xí)慣。少吃高脂肪性食物，特別是要控制動物性脂肪的攝入。合理安排每日飲食，多吃新鮮水果、蔬菜等含有豐富的碳水化合物及粗纖維的食物，適當(dāng)增加主食中粗糧、雜糧的比例。還應(yīng)該積極鍛煉，尋找適合自己的鍛煉方式，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力，自我放松，緩解壓力，保持良好的心態(tài)。

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　　1、糞便潛血試驗：其診斷意義有限，假陰性較多，陽性者可提供進(jìn)一步檢查的線索。

　　2、X線檢查：X線鋇劑灌腸雖能通過鋇劑的充盈缺損敏感地發(fā)現(xiàn)大腸息肉，但對病變常常不能正確分類和定性。

　　3、內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查不僅可直視下觀察大腸黏膜的微細(xì)病變，而且可通過組織活檢和細(xì)胞學(xué)刷片檢查而確定病變的性質(zhì)，因此是發(fā)現(xiàn)和確診大腸息肉的最重要手段，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的息肉均須作活組織檢查，以了解息肉的性質(zhì)，類型以及有無癌變等，小的或有蒂息肉可用活檢鉗或圈套器電切摘除后送驗，大的或廣基的巨大息肉則往往只能行鉗取活檢，由于該病在人群中有較高的發(fā)病率，因此，多在結(jié)腸癌普查或?qū)τ形改c不適患者進(jìn)一步檢查時偶爾發(fā)現(xiàn)，如果結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直徑小于1cm的息肉，通常需進(jìn)行活檢，然后根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)一步處理；如果是直徑大于1cm的息肉，則無需活檢，直接在結(jié)腸鏡下行息肉切除；如果息肉是在乙狀結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)，且活檢證實為腺瘤，則需結(jié)腸鏡進(jìn)一步檢查，以排除近端結(jié)腸中可能存在的其他腺瘤或贅生性病變。

　　由于同一腺瘤中，不同部位的絨毛成分量及不典型增生程度的不一，所以鉗取活檢處病變并不能完全代表全貌，活檢處無癌變亦不能肯定他處腺瘤無癌變，因此腺瘤的不典型增生程度及無癌變往往需切除整個腫瘤，仔細(xì)地切片檢查后方能肯定，鉗取活檢病理結(jié)果可供參考，但并非最后結(jié)論，臨床上這種術(shù)前鉗取活檢的結(jié)果與術(shù)后病理診斷不一的情況在絨毛狀腺瘤中相當(dāng)常見。

　　1、不大適合喝牛奶。

　　2、可經(jīng)常使用食用菌類，雪耳、木耳、冬菇、靈芝等提高免疫力的。

　　3、飲食上要健脾、化濕、破淤。開胃、消滯數(shù)山楂，配合麥芽、雞內(nèi)金等效果更好。健脾化濕可用淮山、苡米、茯苓。

　　4、蜂蜜保健價值高，對腸道好。

　　5、飲食要有規(guī)律，一般只吃7分飽，適當(dāng)吃雜糧、粗糧。

　　6、民間用姜茶治痢疾，有雙向免疫作用。

　　7、避免油炸、太肥膩、含色素、防腐劑、香精、糖精、淹酸、變質(zhì)等垃圾食品。

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　　一、治療

　　1、非手術(shù)治療：大腸息肉的處理原則是發(fā)現(xiàn)息肉即行摘除，治療方案的選擇依其所在部位，有無蒂，大小及惡性潛在性而定。非手術(shù)治療主要是內(nèi)鏡下高頻電凝息肉切除術(shù)，或激光或微波切除術(shù)。術(shù)前行腸道清潔準(zhǔn)備，在凝血機(jī)制無障礙的情況下進(jìn)行切除，術(shù)后進(jìn)食少許流汁或禁食1～3天，限制活動量，靜脈給予止血(如酚磺乙胺3.0g/d)、抗炎(針對革蘭陽性菌的抗生素)、保護(hù)腸黏膜(雙八面體蒙脫石等)治療，密切觀察大便顏色、腸鳴音等，密切注意有無出血、穿孔發(fā)生。

　　(1)高頻電凝切除術(shù)：根據(jù)息肉的形態(tài)、大小、數(shù)量，及蒂的有無、長短粗細(xì)可采用以下方法。

　?、俑哳l電凝灼除法：主要用于多發(fā)半球狀小息肉。

　?、诟哳l電凝圈套切除法：主要用于有蒂息肉。

　　③“密接”摘除法：主要用于長蒂大息肉，難以懸于腸腔者采用大息肉密接腸壁電凝切除法。

　?、芨哳l電凝熱活檢鉗法：目前很少應(yīng)用。

　　(2)活檢鉗除法：主要用于單發(fā)或少數(shù)球狀小息肉，簡便易行，又可取活組織病理檢查。

　　(3)分期分批摘除法：主要用于10～20顆息肉患者無法一次切除者。

　　(4)激光氣化法和微波透熱法：適用于無需留組織學(xué)標(biāo)本者。

　　2、手術(shù)治療：息肉病患者可采取內(nèi)鏡、外科手術(shù)聯(lián)合治療法，這樣既可達(dá)到治療目的，又可維持大腸正常功能。外科手術(shù)指征常為：10個以上多發(fā)性、體積較大，且局限于某一腸段的腺瘤；較大息肉堵塞大半腸腔，蒂部顯示不清或廣基腺瘤，基底直徑>2cm。大腸腺瘤切除后復(fù)發(fā)率高，有多發(fā)性腺瘤可能，應(yīng)根據(jù)患者組織學(xué)類型制定細(xì)致的臨床隨訪計劃，及早發(fā)現(xiàn)病變并給予及時治療。

　　惡性大腸息肉是指含有侵入性癌細(xì)胞的腺瘤，并有癌細(xì)胞穿過黏膜肌層進(jìn)入黏膜下層。與重度不典型增生的腺瘤相比，惡性腺瘤的癌細(xì)胞并不局限于黏膜內(nèi)，所以，有轉(zhuǎn)移的可能性。對結(jié)腸鏡下切除的惡性息肉應(yīng)根據(jù)息肉切除基底部位是否殘留癌細(xì)胞或是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等確定手術(shù)治療指征。結(jié)腸鏡下當(dāng)一個息肉被懷疑為惡性時，內(nèi)窺醫(yī)師應(yīng)首先估計是否可在內(nèi)鏡下切除，有蒂或小的無蒂息肉可被完全切除，而大的無蒂息肉應(yīng)先進(jìn)行活檢。息肉被切除后，所有組織應(yīng)送病理檢查(即全瘤病檢)，息肉所在的部位也應(yīng)詳細(xì)描述，因為如果息肉被發(fā)現(xiàn)是惡性時，則必須手術(shù)治療。也可將印度墨水注入息肉切除部位的腸壁，為今后可能的手術(shù)部位留下永久性定位標(biāo)志。

　　3、定期隨訪：由于大腸息肉，特別是腺瘤性息肉已被學(xué)者公認(rèn)為癌前期病變或狀態(tài)，所以，對大腸息肉患者的定期隨訪，已被提到防治早期大腸癌的高度來認(rèn)識。大腸息肉，尤其腺瘤息肉，定期隨訪是防止息肉惡變的重要一環(huán)。息肉的再檢出率較高，國外報道13％～86％不等，新檢出的息肉除部分為殘留息肉再次生長的復(fù)發(fā)息肉外，一些為大腸新生息肉和遺漏息肉。為保持腸道無息肉狀態(tài)，防止大腸癌的發(fā)生，制定一個經(jīng)濟(jì)有效的隨訪計劃是必要的。

　　二、預(yù)后

　　在波士頓召開的第三次國際大腸癌會議中大腸腺瘤組討論建議的方案較為詳細(xì)。他們指出腺瘤患者在腺瘤切除后再發(fā)新腺瘤及局部腺瘤再復(fù)發(fā)的危險不一，故應(yīng)區(qū)別對待。

　　1、低危組：凡是單個、有蒂(或廣基)，但

　　2、高危組：有以下情況之一者屬高危：多個腺瘤、腺瘤直徑>2cm、廣基的絨毛狀或混合型腺瘤、腺瘤有重度不典型增生或伴原位癌、腺瘤已有浸潤性癌變者。高危險組的隨訪方案是腺瘤切除3～6個月作內(nèi)鏡檢查，如陰性隔6～9個月再檢查1次，如再次陰性可隔1年檢查，如仍為陰性，每3年再檢查1次，其期間每年需作大便潛血檢查。

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