一、發(fā)病原因

　　1、膽汁性腹膜炎是由各種病因?qū)е履懼苯恿魅牖蛲鉂B入腹膜腔內(nèi)引起急性或慢性繼發(fā)性腹膜炎。其病因如下：

　?。?）膽囊穿孔，最?？梢?jiàn)于

　?、偌毙阅懩已祝耗懼愿鼓ぱ撞∫蚪Y(jié)石性、無(wú)結(jié)石性和傷寒。

　?、谕鈧喊ù┩感院外g性。

　?、勰[瘤：膽囊癌、胃或橫結(jié)腸癌侵犯。

　　④穿透性消化性潰瘍。

　　⑤Crohn病。

　?、尢匕l(fā)性。

　?、哐ㄐ匝“鍦p少性紫癜等。

　?。?）肝臟/膽道系統(tǒng)損傷，常見(jiàn)于

　?、俑闻K活檢。

　?、诮?jīng)皮肝膽道造影術(shù)。

　?、凼中g(shù)后并發(fā)癥。

　?、躎型管移位。

　?、輨?chuàng)傷：包括穿透性和鈍性。

　?。?）自發(fā)性膽道膽囊穿孔見(jiàn)于：

　?、賰和癁榘l(fā)育性。

　?、诔扇耍?5％有膽總管結(jié)石、膽道囊腫破裂及膽道感染、膽道憩室。

　?。?）特發(fā)性。

　?、倌懩掖┛资前l(fā)生膽汁性腹膜炎最常見(jiàn)的病因。約10％急性膽囊炎病人將會(huì)進(jìn)展為膽囊穿孔。膽囊穿孔可分為3型，Ⅰ型：游離穿孔，占30％。最常發(fā)生于膽囊底，由于局部缺乏保護(hù)性粘連而致膽汁流入腹膜腔內(nèi)，形成膽汁性彌漫性腹膜炎。Ⅱ型：局限性穿孔，占50％。膽汁溢出至鄰近的臟器（如肝臟、胃、十二指腸、結(jié)腸或小腸）、大網(wǎng)膜包裹或粘連，而導(dǎo)致局限性膿腫。Ⅲ型：慢性穿孔，占20％。其多緩慢地進(jìn)展為膽囊腸瘺。

　?、谀懙朗中g(shù)或腹部創(chuàng)傷也是膽汁性腹膜炎的常見(jiàn)病因。外科手術(shù)中可由于膽囊或膽管直接損傷，或由于手術(shù)后膽囊、膽管手術(shù)殘端結(jié)扎線的脫落、吻合口漏，或引流管移位損傷等引致膽汁性腹膜炎。自從開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，膽管損傷的發(fā)生率增加了，在一大系病例研究中其發(fā)生率可達(dá)0.5％，而開(kāi)放性膽囊切除術(shù)僅0.2％。

　?、勰懼愿鼓ぱ资歉闻K活檢、經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)、經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)等少見(jiàn)的并發(fā)癥。其主要是經(jīng)肝穿刺時(shí)損傷或刺傷了膽囊或膽管系統(tǒng)而致穿孔、穿透，尤其因肝內(nèi)、外膽管系統(tǒng)機(jī)械性梗阻而致膽管擴(kuò)張的病人中見(jiàn)到。

　　2、膽道自發(fā)性穿孔是成人膽汁性腹膜炎極罕見(jiàn)的病因。其發(fā)病因素可能與下列因素有關(guān)：

　　（1）由于Oddi括約肌痙攣或結(jié)石阻塞、十二指腸乳頭部位狹窄等而致膽管內(nèi)壓力升高。

　?。?）由于結(jié)石阻塞肝管或膽總管致管壁部分壓迫性壞死。

　?。?）膽管炎癥致管壁內(nèi)感染。

　?。?）膽道系統(tǒng)憩室或囊腫。

　　（5）由總肝管或膽總管壁內(nèi)血管發(fā)生血栓形成而致膽管部分壞死。

　?。?）由于肝硬化而致肝臟退縮。

　?。?）通過(guò)胰管和膽管共同通道開(kāi)口處胰液反流，而致膽總管組織消化、侵蝕。

　?。?）解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，如膽總管在膽囊管入口處的動(dòng)脈血供應(yīng)不足等。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　膽汁性腹膜炎通常是由于無(wú)菌的膽汁溢流入腹腔腔內(nèi)，膽鹽的刺激及其化學(xué)毒性所致。若膽汁被污染或原發(fā)疾病有感染存在時(shí)，可致繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。最常見(jiàn)感染的細(xì)菌有大腸埃希桿菌、鏈球菌、腸球菌、克雷白肺炎桿菌及脆弱擬桿菌等，細(xì)菌含量?！?05/ml。

　　1、早期并發(fā)癥：代謝性多系統(tǒng)的改變、低鉀血癥、休克、DIC、腸梗阻、急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征、肺功能衰竭、敗血癥等。腹膜炎的早期，由于代謝的變化和液體滲漏入腹腔內(nèi)，可致水電解質(zhì)紊亂腸梗阻時(shí)也增加了液體進(jìn)入腸腔。上述變化促使細(xì)胞內(nèi)液鉀大量進(jìn)入細(xì)胞外液，而鈉移向細(xì)胞內(nèi)，致低鉀血癥血清糖皮質(zhì)激素、醛固酮和兒茶酚胺水平常升高。兒茶酚胺水平升高。

　　2、晚期并發(fā)癥：腹腔內(nèi)膿腫形成（骨盆內(nèi)，膈下間隙，腸系膜間等）、瘺管形成（吻合口斷裂、粘連、腸梗阻等）。

　　膽汁性腹膜炎的臨床癥狀和體征取決于外滲的膽汁是否被局限或擴(kuò)散于腹膜腔內(nèi)，是否被細(xì)菌污染，而癥狀變化較大，可表現(xiàn)輕度腹痛，也可表現(xiàn)明顯的劇烈腹痛，腸梗阻，腹部包塊，發(fā)熱，少尿和休克等嚴(yán)重癥狀；可以突然發(fā)作，也可緩慢起病，腹痛和腹膜刺激征時(shí)可因腹膜受到刺激后，其滲出液迅速積聚而稀釋和中和膽鹽及其化學(xué)毒性，而使癥狀和體征暫時(shí)緩解，尤其是在輸液治療時(shí)更為明顯，由于膽鹽的刺激作用，不僅使腹腔滲出液增加，也伴大量血漿滲入腹腔內(nèi)，腹部可叩及移動(dòng)性濁音，腹痛可隨著體位的變化，尤其是從垂頭仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P時(shí)，腹痛可以從右上腹部轉(zhuǎn)移到右下腹部，可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。

　　術(shù)后使用胃腸減壓者，成人每日每公斤體重需要補(bǔ)充液體40ml，再加上引流液量。因此，每天一般輸液量為2500~3000ml，要有計(jì)劃地按時(shí)按量完成，避免引起水、電解質(zhì)失衡和代謝紊亂。失血較多者，應(yīng)補(bǔ)充血漿和鮮血。危重病人，靜脈注射困難者，可采取深靜脈如頸外靜脈插管，可維持較長(zhǎng)時(shí)間，深靜脈插管注意：

　　1、局部保持清潔每天以新潔爾滅酊消毒，及更換敷料。

　　2、每天輸液前后以生理鹽水10ml沖洗硅膠管，防止阻塞。

　　3、不宜在深靜脈插管內(nèi)車血及注入其它藥物，前者易堵塞硅膠管，后者則因注入藥液易流入右心房，引起心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　4、輸液完畢，用塞子塞住針座，要牢而緊，然后用消毒紗布包扎，妥善固定于頸部。

　　5、囑病人配合，不使管道滑出或塞子脫落而造成大量出血。一般48~72小時(shí)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，可拔除胃管解除胃腸減壓，按照不同病情供給飲食通常解除胃管，先進(jìn)流汁，然后逐漸進(jìn)食質(zhì)量。

　　6、預(yù)防肺部并切癥：注意保暖，做治療或護(hù)理病人時(shí)只暴露必要部位，在病情許可情況下，囑病人作深呼吸每日2次，每次5~10分鐘。每日里晚間護(hù)理時(shí)，給病人拍背助咳，或作霧化吸入，使排痰通暢、肺部氣體交換良好。

　　7、常規(guī)做好口腔、皮膚護(hù)理。

　　1、病人常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血膽紅素和堿性磷酸酶水平升高，有時(shí)可能出現(xiàn)血液濃縮現(xiàn)象。

　　2、腹腔穿刺術(shù)該項(xiàng)檢查對(duì)膽汁性腹膜炎有診斷意義，腹腔穿刺抽吸液可發(fā)現(xiàn)深黃色液體，其膽紅素水平常≥102.6μmol/L（6mg/dl），腹水膽紅素/血清膽紅素》1.0。

　　3、在腹腔鏡檢查，外科手術(shù)或尸檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)腹膜被膽汁染色的征象是診斷膽汁性腹膜炎的金試驗(yàn)，若從靜脈注入131I-四碘四氯熒光素后，從腹水中發(fā)現(xiàn)該物質(zhì)存在有助于診斷病人是否有活動(dòng)性膽漏。

　　4、ERCP或術(shù)中膽道造影術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)造影劑滲入腹腔內(nèi)，有助于發(fā)現(xiàn)膽漏或膽道穿孔的部位。

　　5、腹部X線檢查是非特異性的，可借此排除其他原因所致腹痛，此外CT，超聲波，MRI等影像學(xué)檢查有助于腹部包塊的鑒別診斷。

　　一、膽汁性腹膜炎食療方

　　1、芋頭（去皮）、生姜等量，芋頭搗爛如泥，生姜搗爛絞汁，拌入芋頭中，再加適量面粉，攪如糊狀，根據(jù)患處大小攤于布上貼患處（冬天則要加溫后貼），一日更換一次（此藥必須當(dāng)天配制）。可治胸膜炎，腹膜炎，闌尾炎等癥。

　　2、苦菜萊菔湯。苦菜100克，金銀花20克，蒲公英25克，青蘿卜200克。上四味共煎煮，去藥后吃蘿卜喝湯。每日1劑，臨床有清熱解毒的功效，且金銀花對(duì)多種細(xì)菌如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌以及皮膚真菌均有不同程度的抑制作用，對(duì)腹膜炎治療很有效果。

　　3、銀花冬瓜仁蜜湯。冬瓜籽仁20克，金銀花20克，黃連2克，蜂蜜50克。先煎金銀花，去渣取汁，用藥汁煎冬瓜籽仁15分鐘后人黃連、蜂蜜即可。每日l(shuí)劑，連服1周。

　　4、皮紅花茶。青皮10克，紅花10克，青皮晾干后切成絲，與紅花同入沙鍋，加水浸泡30分鐘，煎煮30分鐘，用潔凈紗布過(guò)濾，去渣，取汁即成，當(dāng)茶頻頻飲用。

　　二、膽汁性腹膜炎吃哪些食物好

　　1、腹膜炎患者需要禁食，特別是對(duì)由胃腸道穿孔引發(fā)腹膜炎的患者來(lái)說(shuō)，必須絕對(duì)禁食，以減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出。一般患者需要在恢復(fù)腸蠕動(dòng)（或排氣）后，并經(jīng)由醫(yī)師同意后才可進(jìn)食，建議您先喝一些白開(kāi)水，若沒(méi)有嗆到或其它不舒服，就可開(kāi)始吃一些流質(zhì)、清淡的飲食，如米湯，菜湯，藕粉，蛋花湯，面片等。

　　2、除流食外還包括米粥、素面生、素掛面、素餛飩、面包、餅干（少油）及少量碎軟菜等。

　　3、身體恢復(fù)時(shí)可多吃富含營(yíng)養(yǎng)的食物，如魚(yú)、瘦肉、蛋白、豆腐等。

　　三、膽汁性腹膜炎最好不要吃哪些食物

　　1、不吃油膩食物，以免刺激膽汁分泌增多，加重反流和病情。

　　2、忌食生冷食品。過(guò)食生冷食品，可致脘腹受涼、氣血凝滯，嘔吐清水或酸水，胃痛加重。忌飲用汽水、可樂(lè)和進(jìn)食辛辣刺激性食物。

　　3、忌煙、酒及辛辣刺激性食物。

　　4、忌霉變、油煎、煙熏、腌制食物。

　　5、忌堅(jiān)硬、粘滯不易消化食物。

　　1、藥物治療

　　應(yīng)積極采取靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法，補(bǔ)充熱量、液體、電解質(zhì)等，以維持血壓、尿量。麻痹性腸梗阻時(shí)需腸道插管減壓。

　　采用廣譜抗生素以預(yù)防和治療繼發(fā)性感染，尤其應(yīng)選擇對(duì)腸道主要細(xì)菌有效，在膽汁中濃度高、毒性低的抗生素。目前認(rèn)為首選頭孢類抗生素最為適宜。因其移行到膽道中的濃度較高，在膽汁的濃度順序?yàn)榈?代頭孢類抗生素》第2代頭孢類抗生素》第1代頭孢類抗生素。頭孢哌酮（先鋒必）在膽道中具有較高濃度，且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶也較穩(wěn)定，但對(duì)類桿菌作用不明顯，若與甲硝唑等配伍使用可取得明顯效果。在膽汁中濃度較高的抗生素還有青霉素族、四環(huán)素族、氯霉素等。但有時(shí)易致耐藥。哌拉西林（氧哌嗪青霉素）是一廣譜青霉素，對(duì)膽道中細(xì)菌有治療作用、且由膽汁排泄、無(wú)腎毒性、可供選擇。此外，環(huán)丙沙星在肝膽汁中也有較高濃度，給200mg環(huán)丙沙星后65～70min，在肝膽汁中平均濃度為（56.7±21.6）μg/ml，此值為血清平均值的40倍。

　　2、手術(shù)治療

　　膽汁性腹膜炎通常需及時(shí)手術(shù)治療，但手術(shù)的指征應(yīng)個(gè)體化。若病人的臨床癥狀迅速惡化，則應(yīng)立即考慮手術(shù)治療。外科手術(shù)主要是對(duì)損傷的膽管進(jìn)行修補(bǔ)，腹腔引流或灌洗等。若外滲的膽汁被包裹局限，或?yàn)槟懼隹山?jīng)皮膚穿刺引流。膽囊切除后囊性膽管漏可采用內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)或在Oddi括約肌上放置支架，使膽管內(nèi)壓力降低，促進(jìn)膽汁引流，由Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸，使膽管漏愈合。