定義
肝氣郁結證?
情志不遂，肝之疏泄失職，氣機郁滯所表現(xiàn)的證候。臨床常見胸脅、乳房、少腹脹悶竄痛，婦女月經不調等癥狀。
脾氣郁滯證?
凡由飲食停積，或寒濕、濕熱之邪，壅遏中脘，以及情志不暢，肝郁犯脾，導致脾土壅滯所表現(xiàn)的證候。臨床常見脘腹痞滿脹痛，嘔吐，納差等癥狀。
病因
肝氣郁結證?
情志抑郁，悶悶不樂，憂愁過度，使肝失條達、宣暢，氣機疏泄不及而致肝氣郁結?；蛲蝗皇艿骄翊碳?，驚恐、慌亂，亦可導致氣機郁滯。肝病多與情志有關，肝主調暢氣機，情志所傷多影響肝臟調暢氣機的功能，而變生諸多病變。
脾氣郁滯證?
暴飲暴食，飲食不化，停蓄中脘，壅遏脾氣。或過食辛辣油膩，釀生濕熱，或外感寒濕，蘊胃呆脾，脾氣郁滯。若情志怫郁，憂思不解，肝失疏泄，脾傷氣結則致氣機郁滯不利，故《醫(yī)門補要》說：“善怒多思之體，情志每不暢遂，怒則氣結于肝，思則氣并于脾，一染雜癥，則氣之升降失度，必加嘔惡、胸痞、脅脹、煩冤。”
病機
肝氣郁結證?
肝為剛臟，性喜條達柔順，主調暢情志，儲藏和調節(jié)血量，有助于脾胃的消化吸收，若肝木郁滯，橫逆克犯脾胃，脾胃氣機升降不利，則可導致胃脘痛。若胃失和降，胃氣上逆，則為嘔吐。若肝木氣逆犯脾，肝脾不調，脾失健運，清陽不升，濁陰不降，則出現(xiàn)泄瀉，腹脹滿，食欲不振等癥。若肝失條達，肝氣橫逆，循經上攻頭目，亦令頭痛。若因惱怒或驚駭忿郁等情志因素，致使氣機閉塞，肝氣橫逆，氣逆于上，壅遏元神心竅，而見氣厥：突然昏倒，不省人事，四末厥冷等。若氣郁不解，則為氣逆，逆而為疝。肝氣郁結證，日久不解，?？蓺庥艋穑纬筛位鹕涎鬃C，火邪耗傷陰血，則易導致肝血不足證和肝陰虛證，肝之陰血不足，陰不斂陽，則可出現(xiàn)肝陽上亢證，陽亢風動，肝陽化風，又可引起肝風內動。若肝血、肝陰不足，也可引發(fā)血虛生風和陰虛動風?？傊?，肝氣郁結證，既可以導致肝血虛證和肝陰虛證，又是肝陽上亢證、肝火上炎證和肝風內動證的病理基礎。肝病又多侵犯他臟，如肝郁克犯脾土;肝火上侮肺金;肝陰不足常累及腎精虧虛，而致肝腎陰虛;肝血不足，肝失所藏，心失所主，而致心肝血虛等等，其中以肝氣橫逆，延及他臟而常見。
脾氣郁滯證
脾為濕土，喜燥而惡濕，外感寒濕和內生濕熱均易困遏中土，脾失健運，變生氣滯濕阻水停諸癥。此外，食積、停飲，郁積中焦，亦導致脾氣郁滯，氣機不利。脾氣郁滯，也更易導致痰飲、食積、水濕等病理產物的形成。因脾主運化，脾能勝濕，脾氣被困，運化無權，水谷不化精微，反為痰濁、食滯、濕阻?！皾衲軅?，脾土一虧，百病交作”(《名醫(yī)類案》)。若肝郁氣滯，克犯脾土，脾失健運，則氣滯濕阻，壅遏脾土，而病發(fā)鼓脹、脹滿之證。
肝氣郁結證，常影響脾的運化功能，即肝木克土，若脾氣壅滯，反侮于肝，使肝失疏泄，即土壅侮木，肝氣郁結證和脾氣郁滯證常可互相影響，終致肝郁脾壅并見的病理轉歸。
鑒別要點
肝氣郁結證?
精神抑郁，急躁易怒，胸脅、乳房、少腹脹悶疼痛，痛無定處。胸悶噯氣，善嘆息，或頸項癭瘤，或癥瘕積聚，或咽部不適，有物堵塞，咯之不出，咽之不下，不妨礙飲食，或婦女經行腹痛，月經不調，甚則閉經，舌淡苔白，脈弦。以情志改變，肝經循行部位(胸脅、乳房、少腹)所發(fā)生的脹悶疼痛，以及婦女月經不調等為臨床特征。
脾氣郁滯證?
脘腹痞滿脹悶疼痛，不思飲食，嘔惡欲吐，呃逆噯氣，大便秘結或大便不爽，瀉下物粘滯，便時腹部有脹痛感，苔膩，脈弦或滑。以脘腹痞滿脹痛、嘔吐、納差、苔膩為臨床特征。
鑒別分析
肝氣郁結證和脾氣郁滯證，均為氣機郁滯的病理表現(xiàn)。因而具備腹部脹悶疼痛，噯氣，脈弦等共同癥狀。但因病變臟腑不同，故臨床表現(xiàn)各異。
肝氣郁結證?
情志不遂，導致肝氣郁結，氣機運行功能發(fā)生障礙而郁滯不行。因氣之運行及升降出入，貴在通暢，才能環(huán)流不息，內至臟腑，外達肌表，一有郁滯，則升降失職。若肝經經氣郁滯，則肝經所循行部位的胸脅、乳房、少腹就會出現(xiàn)脹悶疼痛，且因氣之聚散無常，故走竄攻痛，痛無定處。因肝氣橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆，故噯氣。肝喜條達柔順，肝郁氣結，失其條達柔順舒暢之性，則精神抑郁，甚者急躁易怒。情志不暢，容易導致肝氣郁結，而肝氣郁結往往因調節(jié)情志的功能失職出現(xiàn)消沉抑郁的狀態(tài)。因此，情志活動失常既可以導致臟腑疾病，又是臟腑功能失調的外在表現(xiàn)。肝氣郁結，氣機不利，氣行不暢，嘆息則郁結得以散達，故善嘆息。肝氣郁結，氣郁生痰，痰氣交阻，搏于咽喉，則為梅核氣。肝氣郁滯，脈絡不暢，氣郁痰凝，搏于頸項，則為癭瘤，甚者氣滯血瘀，瘀痰搏結，而腫痛質硬。肝氣郁滯，氣病及血，瘀血內結，則可見腹內癥塊。血瘀為患，沖任失調，則見痛經，經閉，月經不調等癥。舌淡苔白，脈弦為肝郁之象。
脾氣郁滯證?
多因有形邪氣(食積、水濕、痰飲)和無形氣滯，阻塞中焦，使脾失健運，胃失和降，而出現(xiàn)消化吸收功能障礙。如水濕、痰飲、食積停留中脘，氣滯不行，中焦不能轉輸運化水谷，加重了病理產物的蓄積，故脘腹痞滿脹悶疼痛?！恫C匯論》對積滯腹痛結合病因病機亦做了詳細的說明：“腹痛之病其因有三，曰寒凝氣結食滯而已。蓋腹中為至陰之地，脾胃大腸小腸居之，胃主盛受而脾主運行，小腸腐熟水谷而大腸傳化糟粕，一或形寒飲冷飽食太甚，憂思過度，皆足以阻其四運之軸，于是乎三焦否塞，升降無權，六府不行出入斯阻而腹痛之證作矣……”脾與胃互為表里，氣滯于脾，胃失和降，受納不及，氣逆于上，故不思飲食，嘔惡欲吐，呃逆噯氣;脾氣郁滯，氣機不暢，不得宣達，胃失通降，大腸傳導失司，糟粕內停，不能下達，故大便秘結，因而，尤在涇認為便秘是“氣內滯而物不行?！币蛩疂瘛⑻碉?、食積，內停中焦，下注大腸，則瀉下物粘滯不爽，氣滯腹中，則排便時自覺腹部脹痛。苔膩，脈弦或滑，為痰濕、水停、食積、氣滯之象。
肝氣郁結證和脾氣郁滯證，就其臨床癥狀而言，雖然均有腹脹痛，但前者是因肝經經氣不舒，尚兼有胸脅、乳房脹痛的癥狀;而脾氣郁滯證，因實邪壅滯中焦，僅有腹部癥狀，即腹痛兼有腹部痞滿的癥狀。二者雖然均有噯氣，因胃失和降使然，但單純的肝氣郁結證，其消化系統(tǒng)功能障礙的癥狀并不嚴重，而脾氣郁滯證因脾與胃互為表里，同居中焦，納運相得，升降相因，燥濕相濟等諸多生理聯(lián)系和病理影響，故消化、吸收的功能失調癥狀卻很突出，不僅表現(xiàn)為噯氣，還有惡心嘔吐，呃逆(胃氣上逆動膈)，受納功能失調的不思飲食及氣滯胃腸、通降失司、糟粕內停的大便秘結等癥狀，其消化系統(tǒng)的功能障礙，較之肝氣郁結證，明顯加重。但情志因素的增減變化，對于肝氣郁結證的胸脅、乳房、少腹脹痛以及痛經卻很敏感，若心情愉快，諸痛得減，若惱怒忿悶則諸癥加重，而脾氣郁滯證，往往因食積、濕停而加重癥狀。
就病機病勢而言，肝氣郁結證的主要病機是肝的疏泄功能失調，經氣不利，肝失條達柔順之性，甚則氣病及血，氣滯血瘀，沖任不調或氣郁生痰，痰氣交阻;脾氣郁滯證的主要病機表現(xiàn)為脾被邪困，失其健運，氣機升降失職，胃失通降，肝脾不調。二者均為實證，均因氣滯所致，均可有脾胃運化功能失調的癥狀表現(xiàn)，但肝氣郁結證的脾胃運化功能失調，是肝郁脾虛的病理轉歸，而脾氣郁滯證的脾胃運化功能失調，是本臟受病，邪氣困脾的病理體現(xiàn)。肝氣郁結證，病位在肝，常可影響脾和胃，脾氣郁滯證，病位主要在脾胃。
肝氣郁結證和脾氣郁滯證，就其病因病史而言，前者多因情志不遂，憂郁惱怒，突然的精神刺激等情志因素而引發(fā)，故有平素精神消沉，悶悶不樂的病史;后者因飲食不節(jié)，暴飲暴食，宿食停積，或寒濕、濕熱之邪內困脾胃，或飲停、濕阻等病理產物蓄積中焦，或肝郁及脾，肝脾不調等因素，從而形成脾氣壅滯證。
肝氣郁結證，臨床治療宜疏肝解郁，理氣止痛，方用柴胡疏肝散(《景岳全書》)。脾氣郁滯證，治療宜開郁導滯，健脾消積，方用枳實導滯丸(《內外傷辨惑論》)，故《醫(yī)旨緒余》云：“土郁奪之，土郁者，脾郁也，奪者，攘奪之謂也。……又如腹中窒塞，大滿大實，以枳實導滯丸、木香檳榔丸、承氣湯下而奪之，是中滿者瀉之于內也，飲食傷脾，痞悶，痰涎日生，以橘半枳術丸;憂思痞結，不思飲食，腹皮微急，以木香化滯湯、消痞丸消而磨之，亦攘之之意也。
