本病是由結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥，常繼發(fā)于粟粒性結(jié)核以及肺、淋巴、腸、骨等器官的結(jié)核病灶，血源性播散是結(jié)核分枝桿菌侵犯腦膜和脊髓膜的主要途徑。

　　并發(fā)癥：

　　1.全身結(jié)核表現(xiàn)。

　　2.腦部病變導(dǎo)致的全腦或局灶體征：肢體運動、感覺障礙;繼發(fā)性癲癇;意識障礙;腦干的各種綜合征。

　　3.腦積水、腦實質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙等。前3種常為結(jié)腦的死亡原因。其臨床表現(xiàn)為腦積水、去大腦強硬、肢體癱瘓、癲癇、失明、失語等。嚴重后遺癥包括腦積水、肢體癱瘓、失明、智力低下、尿崩癥及癲癇等。

　　1.典型結(jié)核性腦膜炎 多數(shù)患者呈亞急性起病，少數(shù)可急性發(fā)病。自然病程分為三期：

　?。?）前驅(qū)期：成人表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、厭食、體重減輕和人格改變，兒童常見無欲、易激惹、夜眠不安、頭痛、嘔吐和間斷低熱，通常持續(xù)1～2周，5歲以下兒童首發(fā)癥狀可為癲癇發(fā)作。

　?。?）腦膜炎期：出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸強、Kernig征、Brudzinski征等腦膜刺激征，伴輕重不等的發(fā)熱，嬰幼兒可表現(xiàn)不明顯?？砂槟X神經(jīng)麻痹，展神經(jīng)最多見，動眼神經(jīng)和面神經(jīng)亦可受累，視神經(jīng)受累少見，但可引起視神經(jīng)萎縮和失明。

　　可有癲癇發(fā)作，成年人多為部分性發(fā)作，兒童常見全身性發(fā)作，部分患兒可以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。隨病程進展顱內(nèi)壓增高日趨嚴重，腦脊液循環(huán)和吸收障礙可見腦積水。腦血管炎可導(dǎo)致腦梗死，多累及大腦中動脈和前動脈主干及分支，偏癱、失語多見。炎性病變波及脊髓膜可引起神經(jīng)根脊髓炎、蛛網(wǎng)膜粘連和椎管梗阻，出現(xiàn)慢性進行性截癱。

　　（3）晚期：腦功能障礙日趨嚴重，出現(xiàn)昏睡、木僵、昏迷和持續(xù)發(fā)熱，可發(fā)展為深昏迷、去大腦強直或去皮質(zhì)強直，深昏迷腦膜刺激征可消失。瞳孔擴大并固定，脈搏增快，呼吸不規(guī)律，呈Cheyne-Stokes 型呼吸。腦干功能障礙常因小腦幕疝引起。老年結(jié)核性腦膜炎癥狀不典型，如頭痛、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者CSF改變不典型。在動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎引起腦梗死較多。

　　2.漿液性結(jié)核性腦膜炎（serous tuberculous meningitis） 也稱為結(jié)核性腦病。腦白質(zhì)水腫是主要病變。只見于兒童，癥狀體征顱壓增高的癥狀，如頭痛、嘔吐和視乳頭水腫，以及彌散性腦功能受累，如抽搐、頭痛、昏睡、精神渾濁、木僵或昏迷，無明顯腦膜刺激征。CSF淋巴細胞輕度增高，蛋白增高，糖不低，有時CSF完全正常。呈自限性病程，歷經(jīng)1月左右，多能自然恢復(fù)。

　　主要原則是增強體質(zhì)，注意預(yù)防呼吸道傳染;加強對結(jié)核病患者的管理與治療;新生兒及兒童按要求積極實施計劃免疫接種;早期綜合治療，減輕并發(fā)癥和后遺癥。

　　預(yù)防結(jié)腦最基本的辦法是防止小兒受到結(jié)核感染，有效措施如下：

　　1.必須做好BCG初種及復(fù)種工作 經(jīng)驗證明，有效的BCG接種可防止或減少結(jié)腦的發(fā)生。根據(jù)臨床觀察，結(jié)腦患兒多為未接種過BCG者，少數(shù)患兒雖出生時接種過，但未定期復(fù)種。因此新生兒接種BCG及以后的復(fù)種工作，實不容忽視。

　　2.早期發(fā)現(xiàn)并積極治療傳染源 早期發(fā)現(xiàn)成人結(jié)核病患者，尤其在和小兒密切接觸的人員中如父母、托兒所的保育員及幼兒園和小學(xué)里的教師，做好防癆工作，加強成人結(jié)核的管理和治療。

　　3.提高小兒機體抵抗力 正確的喂養(yǎng)，合理的生活制度和堅持計劃免疫以提高身體抵抗力和減少急性傳染病。

　　4.早期發(fā)現(xiàn)及徹底治療小兒原發(fā)性結(jié)核病 早期及徹底治愈小兒原發(fā)性結(jié)核病，可大大減少結(jié)腦的發(fā)生，應(yīng)用INH進行化學(xué)預(yù)防對防止結(jié)腦有實際意義。

　　約半數(shù)患者皮膚結(jié)核菌素試驗陽性。肺部X線平片可見活動性或陳舊性結(jié)核灶。

　　1.腦脊液檢查 壓力增高可達400 mmH₂O或以上，外觀無色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成，典型改變?yōu)榱馨图毎麛?shù)增高[（50～500）×10⁶/L]，早期多形核細胞增多，蛋白增高，嚴重者可達1.0～2.0g/L。脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時可更高。糖及氯化物明顯降低，需與細菌性腦膜炎相鑒別。腦脊液抗酸涂片僅少數(shù)病例陽性，CSF結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可確診，但需大量腦脊液和數(shù)周時間。ELISA法可快速驗出腦脊液中分枝桿菌可溶性抗原或抗體。PCR可檢測結(jié)核分枝桿菌DNA。

　　2.神經(jīng)影像 頭顱CT和MRI，早期無特殊，后期患者可見腦室擴大，呈阻塞性腦積水樣改變，顱底粘連，腦膜增厚。

　　1.結(jié)核性腦膜炎病兒的飲食及營養(yǎng)的供給：

　　輕者給以營養(yǎng)豐富、清淡的流食或半流食，要少量多次，以減少嘔吐。

　　重者由醫(yī)務(wù)人員靜脈輸液或鼻飼補充營養(yǎng)和熱量。要充足供給水分，特別是服磺胺藥者，要勤喂水，以利于藥物排出，預(yù)防尿中產(chǎn)生磺胺結(jié)晶，減少對腎臟的損害。并且要注意觀察尿的顏色、尿量，隔日隔尿送化驗檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)腎功能障礙。

　　2.注意保持口腔清潔，常用淡鹽水漱口，減少咽部細菌的繁殖。

　　1.一般療法 必須嚴格執(zhí)行下列各項措施：

　　(1)切斷與開放性結(jié)核病人的接觸。

　　(2)嚴格臥床休息，營養(yǎng)必須豐富。

　　(3)細心護理：改變患兒體位，細心護理患兒眼睛、黏膜及皮膚，預(yù)防皮膚褥瘡;耐心喂養(yǎng)，保證入量;昏迷患兒應(yīng)用鼻飼法。

　　(4)最好能住院治療，只在條件不許可時才可考慮門診治療，但應(yīng)加強隨訪及督促堅持治療。

　　2.抗結(jié)核藥物療法 治療原則為早期和徹底治療(不間斷治療和長期治療)。

　　目前對結(jié)核性腦膜炎的治療多采用鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)合并治療。其中異煙肼INH為最主要的藥物，整個療程自始至終應(yīng)用。療程1～1.5年，或腦脊液正常后不少于半年。

　　一線抗結(jié)核藥物三聯(lián)或四聯(lián)療法：

　　(1)異煙肼 利福平 吡嗪酰胺。

　　(2)異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 鏈霉素治療。

　　SM：20～30mg/(kg·d)，每天肌注1次，最大量不超過每天750mg。1～2個月后根據(jù)病情改為隔天1次，1～2個月;鏈霉素可導(dǎo)致聽力及前庭功能損害，一般肌內(nèi)注射不超過2個月?？偗煶?個月左右。

　　INH：10～20mg/(kg·d)，一次頓服，最大量不超過每天400mg，療程1～1.5年。異煙肼口服或靜脈滴注的同時，為防止出現(xiàn)多發(fā)性周圍神經(jīng)病等毒副作用應(yīng)給予維生素B6。

　　利福平：10～15mg/(kg·d)，最大量不超過每天450mg，療程6～9個月，必要時1年。

　　吡嗪酰胺：20～30mg/(kg·d)，口服，每天最大量不超過1.5g，療程3～6個月。

　　乙硫異煙胺：10～15mg(kg·d)，每天最大量不超過500mg，療程6個月，一般為代替RFP或PZA用。

　　二線抗結(jié)核藥物如乙胺丁醇成人15～25mg/(kg·d)，兒童15mg/(kg·d),可據(jù)情更替上述抗結(jié)核物。

　　鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥物問題：自INH廣泛應(yīng)用后，鞘注療法已較少采用。但對嚴重的晚期患兒有時可考慮使用。劑量：INH 20～50mg/次，可與鞘注激素同時或隔天交替應(yīng)用。2～4周為1療程。

　　3.激素療法治療原則為必須與有效之抗結(jié)核藥物同時應(yīng)用，劑量和療程要適中，在需要應(yīng)用的病例越早用越好。皮質(zhì)類固醇激素適用于較嚴重的患者以控制炎性反應(yīng)和腦膜粘連。由于激素有抗炎癥、抗過敏、抗毒和抗纖維性變的作用，可使中毒癥狀及腦膜刺激癥狀迅速消失，降低顱壓及減輕和防止腦積水的發(fā)生，故為配合抗結(jié)核藥物的有效輔助療法。激素對腦底腦膜炎型效果最好，如患兒已至腦膜腦炎型、極晚期或已發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔梗阻以及合并結(jié)核瘤時，激素的效果即不顯著。

　　激素劑量要適中，強的松(prednisone)或強的松龍(prednisolone)1.5～2mg/(kg·d)，最大量不超過45mg/d;地塞米松(dexamethasone)比強的松強5倍，故劑量為其1/5;氫化可的松(hydrocortisone)在急性期可靜滴1療程1～2周，劑量5mg/(kg·d);于激素減量過程中可配合促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)為每天12.5～25U肌內(nèi)注射。激素于用藥4～6周后緩慢減量，根據(jù)病情在2～3個月內(nèi)減完。

　　在已有腦脊液循環(huán)梗阻或有發(fā)生梗阻趨勢之患兒，可鞘內(nèi)注射激素，但對制劑種類、注入劑量及必要的稀釋等問題要特別謹慎。

　　晚期腦積水考慮腦室-腹腔分流等手術(shù)。藥物治療一般需時9～12個月，直至CSF檢查結(jié)果完全正常才能認為臨床治愈，此后仍可繼續(xù)口服異煙肼數(shù)月以防復(fù)發(fā)。對藥物治療反應(yīng)良好或?qū)佥p癥患者，療程時間可減至6個月，對重癥或有抗藥性的患者，療程延長至18～24個月。

　　4.對顱內(nèi)壓增高者應(yīng)用20％甘露醇靜脈快速滴注或速尿靜脈推注。腦積水的治療在小兒結(jié)腦抗菌藥物治療中，腦積水的控制常為治療中首要問題。在病程的 1～2周即可從臨床上診斷出腦積水，可經(jīng)CT檢查、側(cè)腦室穿刺及引流證實。北京兒童醫(yī)院病理證實的85例結(jié)腦合并腦積水中，13％病程短于2周。根據(jù)我們 400余例側(cè)腦室穿刺及引流的經(jīng)驗認識到及早控制腦積水非常重要。

　　對腦積水的治療除常規(guī)使用激素外，可采取以下措施：

　　(1)側(cè)腦室引流：適用于急性腦積水用其他降顱壓措施無效，或疑有腦疝形成時。持續(xù)引流時間1～3周，一般作1～2次即可控制，引流量每天可達 50～200ml。引流時應(yīng)注意固定好側(cè)腦室穿刺針，以免損傷腦組織，并經(jīng)常觀察腦脊液壓力，防止壓力過低引起腦出血。特別注意防止繼發(fā)感染。對慢性進行性腦積水只可起到緩解癥狀的作用，而難于根本解決問題。

　　(2)高滲液的應(yīng)用：其作用原理為當靜脈快速滴入高滲液后，由于血與腦脊液之間滲透壓之差而產(chǎn)生降顱壓作用。適用于搶救腦疝患兒有嚴重腦水腫者，以及3歲以上患兒使用側(cè)腦室引流有一定困難者。常用的高滲液有30％尿素、 20％甘露醇、25％山梨醇、50％葡萄糖或尿素和甘露醇混合液。劑量為1～1.5g/(kg·次)，于30min內(nèi)快速靜脈注入，必要時可2～3次 /d。此外，亦可應(yīng)用50％甘油糖漿口服，1～1.5g/(kg·次)，1天可服3～4次，但效果較差。

　　(3)醋氮酰胺：為碳酸酐酶抑制劑，可能由于抑制腦室脈絡(luò)叢中碳酸酐酶之作用，從而使腦脊液生成減少，降低顱壓。作用較慢。劑量為20～40mg/(kg·d)，分2～3次口服，療程宜長，可數(shù)周至半年。配合側(cè)腦室引流或高滲液靜點治療之前后應(yīng)用，以彌補二者不能長期應(yīng)用之不足。對慢性腦積水其他降壓措施不易堅持時，更為適用。其副作用在較小嬰兒可發(fā)生代謝性酸中毒，必要時可同時服用碳酸氫鈉以資預(yù)防。少見的副作用有血尿伴腹痛，停藥后很快恢復(fù)，最嚴重的副作用是無尿及急性腎功能衰竭，亦屬少見，但要引起注意。

　　(4)分流手術(shù)：如果由于腦底腦膜粘連梗阻致發(fā)生梗阻性腦積水時，以上療法均難以奏效，長期應(yīng)用側(cè)腦室引流只起到對癥治療的作用，而且難以長期堅持，此時在抗結(jié)核藥物治療，炎癥基本控制的情況下，可考慮采用腦室腦池分流術(shù)。我院有3例梗阻性腦積水患兒在手術(shù)后，效果尚稱滿意，其中1例死亡，2例存活，其中1例已存活達10余年。