一、發(fā)病原因

　　引起心絞痛的病因包括：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致管腔固定性狹窄（常在75％以上）；②冠狀動(dòng)脈痙攣，如變異型心絞痛；③冠狀動(dòng)脈其他病變：如炎癥、栓塞或先天畸形；④非冠狀動(dòng)脈病變：如主動(dòng)脈瓣狹窄或主動(dòng)脈關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、嚴(yán)重貧血、甲亢、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速；⑤低血壓、血液黏滯度增高或血流緩慢；⑥肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂等。其中，最重要的是冠心病，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄及（或）冠狀動(dòng)脈痙攣。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　大多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者具有嚴(yán)重的梗阻性冠心病，如心肌需氧量增加和（或）心肌供氧量減少即可誘發(fā)心肌缺血。血管收縮藥的短暫影響和（或）血小板血栓形成引起管腔直徑進(jìn)一步狹窄，導(dǎo)致心肌氧供量減少，從而發(fā)生自發(fā)性（靜息性）心絞痛。動(dòng)脈壓力增高和（或）心動(dòng)過(guò)速也可增加心肌需氧量，誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛。

　　研究表明，在許多不穩(wěn)定型心絞痛患者中，氧供量的減少，而不是需氧量的增加，誘發(fā)心肌缺血，后者是慢性穩(wěn)定型心絞痛最常見的促發(fā)因素。在一些不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作中，心肌需氧量的增加和氧供量的減少可能同時(shí)發(fā)生。在臨界冠狀動(dòng)脈狹窄的病人中，心肌需氧量的輕微增加和供氧量的輕度減少就可產(chǎn)生關(guān)鍵性的心肌缺血和不穩(wěn)定型心絞痛。此結(jié)果可以解釋不穩(wěn)定型心絞痛患者缺血事件分布在24h內(nèi)的變化。在早晨因冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)儲(chǔ)備低而出現(xiàn)嚴(yán)重缺血的發(fā)生率較高。

　　在冠狀動(dòng)脈狹窄程度和嚴(yán)重性顯著加重之前可先有不穩(wěn)定型心絞痛的出現(xiàn)。減少氧供量，可加速有嚴(yán)重基礎(chǔ)冠心病的不穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生缺血的其他重要途徑，如血小板聚集，血栓形成和冠狀動(dòng)脈收縮。

　　1、血小板聚集：在不穩(wěn)定型心絞痛患者中，血小板聚集既可是原發(fā)的現(xiàn)象，也可是缺血性疾病或心肌梗死患者血管內(nèi)斑塊破裂或裂縫的繼發(fā)表現(xiàn)?？赡芷渌蛩匾餐瑯悠鹱饔茫缃桓猩窠?jīng)性血管張力增高、循環(huán)中兒茶酚胺濃度升高、高膽固醇血癥、白細(xì)胞激活和纖溶能力減退等。除此之外，還有α2腎上腺素能受體和血清素血小板受體激活可促進(jìn)血小板聚集。

　　血小板與冠狀血管內(nèi)皮以復(fù)雜的方式互相作用。血小板產(chǎn)生的血栓素A2是一種促血小板聚集和具有血管收縮作用的物質(zhì)，正常內(nèi)皮釋放具有抗凝聚和血管舒張作用的前列腺素（前列腺素Ⅰ2）、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）和內(nèi)皮細(xì)胞衍生的舒張因子。有人認(rèn)為，從慢性穩(wěn)定型心絞痛到不穩(wěn)定型心絞痛的突然轉(zhuǎn)變，可能是由于血小板聚集引發(fā)越來(lái)越重的心肌缺血，局部血栓素A2和血清素（5-羥色胺）積聚，以及內(nèi)皮衍生的血管舒張因子和血小板聚集抑制劑的局部濃度降低，而產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈收縮所致。

　　在近24h內(nèi)再發(fā)作的不穩(wěn)定型心絞痛患者中，血漿和尿中由血小板聚集衍生的血栓素A分解的代謝產(chǎn)物增高，提示血栓素的局部釋放可能與不穩(wěn)定型心絞痛事件有關(guān)。冠狀動(dòng)脈顯著狹窄的犬心標(biāo)本中，冠狀動(dòng)脈血流量減少可由血小板抑制劑抵消，表明它的減少是由血小板介導(dǎo)的而不是由血管痙攣或纖維蛋白沉積引起的。此外，4項(xiàng)獨(dú)立的臨床研究表明：阿司匹林可以保護(hù)不穩(wěn)定型心絞痛病人免于死亡和發(fā)生非致死性急性心肌梗死。糖蛋白GPⅡb/Ⅲa血小板受體阻滯藥是血小板聚集的有力抑制劑，對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者缺血事件再發(fā)生具有有益的影響，進(jìn)一步說(shuō)明血小板聚集在不穩(wěn)定型心絞痛病理中所起的重要作用。

　　2、血栓形成：除了血小板聚集，不穩(wěn)定型心絞痛患者體內(nèi)存在活動(dòng)性血栓形成過(guò)程，表現(xiàn)為血清纖維蛋白相關(guān)性抗原和D-二聚體（纖維蛋白的主要分解片段）增多、血清中組織纖溶酶原激活劑和組織纖溶蛋白激活劑抑制因子-Ⅰ、凝血酶原片段1+2和纖維蛋白肽濃度增高。慢性穩(wěn)定型心絞痛患者不發(fā)生這些改變，提示高凝固狀態(tài)不是急性血栓形成的標(biāo)志，而是在臨床穩(wěn)定后持續(xù)存在。在不穩(wěn)定型心絞痛患者中，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成伴有與纖維蛋白溶解活性降低有關(guān)的高凝狀態(tài)。許多相關(guān)的研究顯示，在冠脈造影時(shí)所見的冠狀動(dòng)脈內(nèi)的灌注缺損具有血栓的表現(xiàn)，當(dāng)給予溶栓治療時(shí)，這種缺損可以消失。此外，這類患者的尸體解剖觀察表明，在主要的冠狀動(dòng)脈內(nèi)存在發(fā)展中的血栓形成過(guò)程，這個(gè)過(guò)程逐漸加重，造成冠狀動(dòng)脈完全閉塞導(dǎo)致心肌梗死和（或）猝死。

　　3、冠狀動(dòng)脈收縮狹窄：不穩(wěn)定型心絞痛患者病變血管對(duì)收縮物質(zhì)的反應(yīng)性增強(qiáng)，且多局限在動(dòng)脈粥樣硬化病變部位。由于在大多數(shù)有顯著病變的冠狀動(dòng)脈中，其周圍也有正常的動(dòng)脈壁，壁中正常柔韌的肌肉彈性弧提供了機(jī)械收縮可能，使血管張力正常增高（血管收縮）或異常強(qiáng)烈增高（血管痙攣），從而使血管腔直徑狹窄，增加血流阻力限制血流。

　　血管內(nèi)皮可分泌多種生理性血管活性物質(zhì)：收縮物質(zhì)如內(nèi)皮素-1、內(nèi)皮收縮因子；擴(kuò)張物質(zhì)如內(nèi)皮舒張因子、前列環(huán)素；抗凝物質(zhì)如肝素類似物；纖溶物質(zhì)如EPA等。這些物質(zhì)對(duì)調(diào)節(jié)血管的舒縮反應(yīng)及維持血管通暢起著重要作用。不穩(wěn)定型心絞痛患者的血管內(nèi)皮功能障礙通過(guò)促進(jìn)生理性血管收縮物質(zhì)的釋放、抑制血管舒張物質(zhì)的釋放和（或）抑制抗凝及纖溶物質(zhì)的釋放，從而導(dǎo)致血管收縮，血栓形成等，引起缺血發(fā)作。

　　簡(jiǎn)言之，動(dòng)脈粥樣硬化的加重、血小板聚集、血栓形成以及血管張力的改變可能在各個(gè)病人，在不同時(shí)間單獨(dú)或同時(shí)起作用，而產(chǎn)生不穩(wěn)定型心絞痛。斑塊部位冠狀動(dòng)脈張力的改變可啟動(dòng)和（或）加劇局部血小板血栓形成，引起心肌缺血。此外，生長(zhǎng)因子，特別是成纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子，可增加原有的動(dòng)脈粥樣硬化部位平滑肌增生，可能與穩(wěn)定型心絞痛轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛有關(guān)。因此，不穩(wěn)定型心絞痛是一種復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)的綜合征，通常是心肌梗死的先兆，兩者具有共同的病理生理基礎(chǔ)。

?

　　不穩(wěn)定心絞痛患者發(fā)生心源性死亡和非致死性缺血事件的危險(xiǎn)性增加。另發(fā)生急性心肌梗死和猝死。不穩(wěn)定型心絞痛易引起心律失常，原因是冠狀動(dòng)脈痙攣，血管突然閉塞。心肌缺血及血流再灌注后形成復(fù)極不一致的折返和心肌電不穩(wěn)定，由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞血流中斷，引起嚴(yán)重而持久的缺血性心肌壞死。臨床表現(xiàn)呈突發(fā)性劇烈而持久的胸骨后疼痛，特征性心電圖動(dòng)態(tài)衍變及血清酶的增高，可發(fā)生心律失常心力衰竭休克等合并癥，?？晌＜吧s半數(shù)以上的急性心肌梗死病人。

　　一、癥狀：不穩(wěn)定型心絞痛胸部不適的性質(zhì)與典型的勞力型心絞痛相似，通常程度更強(qiáng)些，經(jīng)常被描述為疼痛，可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)30min，偶爾將患者從睡眠中痛醒。

　　患者的癥狀如出現(xiàn)下述特點(diǎn)，均提示發(fā)生了不穩(wěn)定型心絞痛：誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值突然的和持久的降低；心絞痛發(fā)生頻率，嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間增加；出現(xiàn)靜息型或夜間型心絞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；發(fā)作時(shí)伴有新的相關(guān)特征如出汗，惡心，嘔吐，心悸或呼吸困難，常用的靜息方法和舌下含服硝酸甘油的治療方法原來(lái)能控制慢性穩(wěn)定型心絞痛，而對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛通常只能起暫時(shí)或不完全性的緩解作用。

　　有關(guān)不穩(wěn)定型心絞痛各個(gè)類型的發(fā)作特點(diǎn)詳見后述，臨床上，還應(yīng)注意兩種有特殊背景的心絞痛發(fā)作：

　　1、冠脈搭橋術(shù)后不穩(wěn)定型心絞痛：此類心絞痛已占發(fā)達(dá)國(guó)家不穩(wěn)定型心絞痛的20％左右，這類病人的長(zhǎng)期預(yù)后并不樂(lè)觀，可能與靜脈橋的通暢程度有關(guān)。

　　2、冠脈介入術(shù)后復(fù)發(fā)的心絞痛：多見于介入術(shù)后半年內(nèi)，發(fā)生率20％左右，其機(jī)制是術(shù)后再狹窄，這類病人盡管臨床表現(xiàn)與普通心絞痛相似，但病理生理機(jī)制和預(yù)后不同，這類病人由于主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的，故心肌梗死的發(fā)生率低，再次行介入術(shù)的并發(fā)癥也不常見，但當(dāng)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生于介入術(shù)后6個(gè)月以上時(shí)，則應(yīng)考慮可能又出現(xiàn)了新的活動(dòng)性病變。

　　二、體格檢查：物理檢查對(duì)肯定或排除心絞痛通常沒(méi)有大的幫助，心前區(qū)反常搏動(dòng)，短暫的舒張期附加音（S3和S4）常提示左心功能障礙，缺血發(fā)生期間或其后，也可有急性乳頭肌功能不全的表現(xiàn)，如一過(guò)性心尖部收縮期雜音，喀喇音等，這些結(jié)果都是非特異性的，因?yàn)樗鼈円部沙霈F(xiàn)于慢性穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死患者，如疼痛發(fā)作時(shí)伴有急性充血性心力衰竭或體循環(huán)血壓過(guò)低的體征，則提示預(yù)后不良。

　　1、不穩(wěn)定型心絞痛的分型：不穩(wěn)定型心絞痛是指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：

　?。?）初發(fā)勞力型心絞痛：在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛）。

　　（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯降低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)加重1級(jí)以上并至少達(dá)到Ⅲ級(jí)，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。

　　（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。

　?。?）梗死后心絞痛：急性心肌梗死發(fā)病24h～1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。

　?。?）變異型心絞痛：靜息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。

　　2、不穩(wěn)定型心絞痛的診斷：做出不穩(wěn)定型心絞痛診斷之前需注意以下幾點(diǎn)：

　?。?）不穩(wěn)定型心絞痛的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)，特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

　?。?）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖，動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1mm或ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm）有診斷意義，若發(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽性改變（假正常化），發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)：或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性急性心肌梗死后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮不穩(wěn)定型心絞痛的診斷，當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低≥0.5mm但

　?。?）不穩(wěn)定型心絞痛急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。

　　3、不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)度分層：目前國(guó)際上無(wú)統(tǒng)一的危險(xiǎn)度分層，本建議參考1989年Braunwald不穩(wěn)定型心絞痛分類結(jié)合我國(guó)情況作出以下分層。

　　患者病情嚴(yán)重程度性的判斷主要依據(jù)心臟病病史，體征和心電圖，特別是發(fā)作時(shí)的心電圖，病史中的關(guān)鍵點(diǎn)是1個(gè)月來(lái)的心絞痛發(fā)作頻次，尤其是近1周的發(fā)作情況，其內(nèi)容應(yīng)包括：

　?。?）活動(dòng)耐量降低的程度，

　?。?）發(fā)作持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重性加重情況，

　?。?）是否在原勞力型心絞痛基礎(chǔ)上近期出現(xiàn)靜息心絞痛，根據(jù)心絞痛發(fā)作情況，發(fā)作時(shí)ST段壓低程度以及發(fā)作時(shí)患者的一些特殊體征變化可將不穩(wěn)定型心絞痛分為高，中，低危險(xiǎn)組。

　　4、不穩(wěn)定型心絞痛的非創(chuàng)傷性檢查：非創(chuàng)傷性檢查的目的是為了判斷患者病情的嚴(yán)重性及近，遠(yuǎn)期預(yù)后，項(xiàng)目包括踏車，活動(dòng)平板，運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注掃描和藥物負(fù)荷試驗(yàn)等。

　?。?）對(duì)于低危險(xiǎn)組的不穩(wěn)定型心絞痛患者病情穩(wěn)定1周以上可考慮行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，若誘發(fā)心肌缺血的運(yùn)動(dòng)量超過(guò)BruceⅢ級(jí)或6代謝當(dāng)量（METs），可采用內(nèi)科保守治療，若低于上述的活動(dòng)量即誘發(fā)心絞痛，則需作冠狀動(dòng)脈造影檢查以決定是否行介入性治療或外科手術(shù)治療。

　?。?）對(duì)于中危險(xiǎn)度和高危險(xiǎn)度組的患者在急性期的1周內(nèi)應(yīng)避免做負(fù)荷試驗(yàn)，病情穩(wěn)定后可考慮行癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如果已有心電圖的缺血證據(jù)，病情穩(wěn)定，也可直接行冠狀動(dòng)脈造影檢查。

　?。?）非創(chuàng)傷性檢查的價(jià)值：

　?、?zèng)Q定冠狀動(dòng)脈單支臨界性病變是否需要做介入性治療，

　?、诿鞔_缺血相關(guān)血管，為血運(yùn)重建治療提供依據(jù)，

　　③提供有否存活心肌的證據(jù)，

　?、茏鳛榻?jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PFCA）后判斷有否再狹窄的重要對(duì)比資料。

　　目前對(duì)UAP治療中溶栓療法的應(yīng)用尚存在一定的爭(zhēng)議，一部分臨床實(shí)驗(yàn)，如TIMI-IIB（thrombolysisinmyocardialinfarction-IIB）等顯示了陰性的結(jié)果，另一部分臨床實(shí)驗(yàn)，如Romeo等顯示住院期間AMI發(fā)病率、心絞痛復(fù)發(fā)和短暫心肌缺血、緊急冠脈血管重建術(shù)均顯著減少（P

　　UAP的發(fā)病機(jī)理50％～70％為冠脈斑塊破裂出血，誘發(fā)局部血小板聚積和不全堵塞性血栓形成，嚴(yán)重影響血流。而內(nèi)膜損傷，斑塊破裂出血誘發(fā)血管收縮痙攣，或斑塊因脂質(zhì)浸潤(rùn)而急劇增大使血管狹窄加重各占20.0％左右，由于血栓形成并非UAP的唯一機(jī)理，故溶栓治療在臨床實(shí)驗(yàn)中得出不同的結(jié)果就在所難免，因此對(duì)溶栓病例的選擇及時(shí)機(jī)的掌握就顯得重要了。

　　盡管UAP主要發(fā)病機(jī)理是冠脈內(nèi)血栓形成，但其血栓不同于AMI時(shí)，即為不成熟的血栓，以血小板纖維蛋白血栓（白色血栓）為主。溶栓劑對(duì)紅色血栓有效，對(duì)白色血栓無(wú)明顯療效，而紅白血栓是血栓形成過(guò)程中必然存在的二種成份。UAP患者的白色血栓存在于破損表面，其血小板和纖維蛋白的結(jié)合不如紅細(xì)胞與纖維蛋白（紅色血栓）結(jié)合的牢固，但白色血栓的頭尾部常有紅色血栓形成，使其附壁較為牢固，因此使用溶栓劑溶解頭尾部的紅色血栓，而使結(jié)合不甚牢固的白色血栓暴露于血流之中，此時(shí)加用抗血小板和抗凝血酶藥物防止新鮮血栓進(jìn)一步形成，這樣在血流的沖擊下，白色血栓將逐漸溶解變小，冠脈血流逐步增加，從而大大改善UAP患者的臨床癥狀和近遠(yuǎn)期愈合。

?

　　一、血脂濃度增高：血脂紊亂與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)，典型的動(dòng)脈粥樣硬化的血脂特點(diǎn)是：TC（總膽固醇），LDL-C，VLDL-C，三酰甘油等增高和HDL-C下降。

　　二、血糖：現(xiàn)已證明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危險(xiǎn)因素，所有懷疑冠心病的病人應(yīng)該測(cè)空腹血糖。

　　三、白細(xì)胞：一般無(wú)白細(xì)胞增多。

　　四、血清酶譜：大多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者血清酶譜正常，由于這類患者常有小量心肌損傷或微小梗死，或由于短暫冠狀動(dòng)脈閉塞后血栓自溶導(dǎo)致再灌注損傷，故可有血清酶譜輕度增高，但不符合通常的診斷急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)。

　　五、心肌肌鈣蛋白T：是一種調(diào)節(jié)蛋白，是心肌細(xì)胞損傷的特異性標(biāo)志，在不穩(wěn)定型心絞痛患者中，肌鈣蛋白T與血清肌酸激酶MB活性相比是診斷心肌細(xì)胞損傷更為敏感的指標(biāo)。

　　六、C反應(yīng)蛋白和血清淀粉樣A蛋白：是診斷炎癥的敏感指標(biāo)，在不穩(wěn)定型心絞痛患者肌酸激酶和心肌肌鈣蛋白T濃度正常時(shí)，血清C反應(yīng)蛋白和淀粉樣A蛋白濃度已經(jīng)升高，是預(yù)后較差的標(biāo)志。

　　七、心電圖：在不穩(wěn)定型心絞痛中，短暫的ST段偏移，下降或抬高，和（或）T波倒置經(jīng)常發(fā)生，但不是所有的病人都有的，癥狀減輕時(shí)，ST段動(dòng)態(tài)偏移（下降或上升≥1mm）或T波倒置部分消除，是預(yù)后較差的重要標(biāo)志，隨之可發(fā)生急性心肌梗死或死亡，出現(xiàn)短暫的u波倒置是不穩(wěn)定型心絞痛的一個(gè)少見，隱匿的心電圖表現(xiàn)，有前間隔導(dǎo)聯(lián)ST段變化的病人，通常有明顯的冠狀動(dòng)脈左前降支狹窄，提示高危人群，如能有以前記錄的心電圖作對(duì)比，則診斷準(zhǔn)確性將會(huì)提高。

　　通常，心電圖變化隨著疼痛的緩解而完全或部分消失，心電圖改變持續(xù)超過(guò)12h提示已發(fā)生了無(wú)Q波型（現(xiàn)多稱為非ST段抬高型）心肌梗死。

　　如果患者具有慢性穩(wěn)定型心絞痛的典型病史，或確定的冠心病診斷（先前有心肌梗死，冠狀動(dòng)脈造影圖片異?；蛴蟹乔秩胄赃\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性病史），不穩(wěn)定型心絞痛的診斷可根據(jù)臨床癥狀特點(diǎn)做出，甚至沒(méi)有心電圖變化，在以前沒(méi)有冠心病證據(jù)和沒(méi)有心電圖變化的病人組中，其臨床診斷會(huì)缺乏準(zhǔn)確性。

　　需要提及的是，缺血性胸痛不是短暫急性心肌缺血可靠的或敏感的指標(biāo)，原發(fā)性冠狀動(dòng)脈血流量減少伴有各種多樣的輕微心電圖變化，可先于疼痛或不適癥狀出現(xiàn)，臨床研究發(fā)現(xiàn)，多達(dá)90％以上的心肌缺血事件不伴有胸痛，24h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的缺血表現(xiàn)，可作為住院和隨訪期間不利結(jié)局的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

　　八、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：在不穩(wěn)定心絞痛中，幾乎2/3缺血事件是無(wú)癥狀的，不可能被常規(guī)的心電圖發(fā)現(xiàn)，因此，對(duì)ST段進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)是很有意義的，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有15％～30％的不穩(wěn)定心絞痛病人有暫時(shí)的ST段變化，主要是ST段壓低，這些病人隨后發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性增加，因此可用Holter監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估病人的預(yù)后。

　　九、超聲心動(dòng)圖：在發(fā)生心肌缺血時(shí)，可應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)到左室室壁短暫性的節(jié)段活動(dòng)下降或無(wú)運(yùn)動(dòng)，缺血恢復(fù)后室壁運(yùn)動(dòng)也恢復(fù)正常。

　　十、冠狀動(dòng)脈造影檢查：在冠心病的診斷和治療上冠狀動(dòng)脈造影是最重要的檢查手段，對(duì)于中危和高危險(xiǎn)組的不穩(wěn)定型心絞痛患者，若條件允許，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈檢查，其目的是為了明確病變情況及指導(dǎo)治療，不穩(wěn)定型心絞痛患者具有以下情況時(shí)應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證：

　　1、心絞痛反復(fù)發(fā)作：痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，藥物治療效果不滿意者可考慮及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）。

　　2、原有勞力型心絞痛近期內(nèi)突然出現(xiàn)休息時(shí)頻繁發(fā)作者。

　　3、近期活動(dòng)耐量明顯降低，特別是低于BruceⅡ級(jí)或4METs者。

　　4、梗死后心絞痛。

　　5、原有陳舊性心肌梗死，近期出現(xiàn)由非梗死區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛。

　　6、嚴(yán)重心律失常，LVEF

　　一、心絞痛食療方：

　　1、雞蛋1個(gè)、米醋60克、紅糖適量：用法：生雞蛋打入碗中，加米醋、紅糖調(diào)勻服用。每天1～2次，連服數(shù)天。主治：氣滯血瘀型心絞痛，舌紫暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈沉弦或細(xì)澀。

　　2、蜂蜜適量：用法：水調(diào)頓服1碗，或加少量姜汁頓服。主治：卒心痛。

　　3、田七藥物牙膏、白酒適量：用法：每次取牙膏20克調(diào)酒內(nèi)服。主治：卒心痛。

　　4、蔥5根：用法：搗爛，匙送入喉，灌以麻油100毫升，但得下咽即蘇。主治：卒急心痛，牙關(guān)緊閉，諸藥不效。

　　5、薤白粥：薤白10-15克（鮮者30-45克），與粳米100克共煮粥。煮熟后油鹽調(diào)味食用。有寬胸行氣止痛作用，適用于冠心病之胸悶不舒或心絞痛，老年慢性腸炎、菌痢。

　　6、粳米100克煮粥，半熟時(shí)加入薤白10-20克，同煮熟食用：有寬胸行氣止痛作用，適用于冠心病胸悶不適或心絞痛，慢性腸炎菌痢等癥。

　　二、心絞痛吃什么好：

　　1、多吃富含維生素和膳食纖維的食物：如新鮮蔬菜、水果、粗糧等。

　　2、多吃海魚和大豆：有益于冠心病的防治。

　　3、平時(shí)可多吃食用有利于降血糖和改善冠心病癥狀的食物，如大蒜、洋蔥、山楂、黑木耳、大棗、豆芽、鯉魚等食物。

　　4、可吃些丹參、靈芝等中藥，喝些護(hù)心養(yǎng)心的茶，如天草丹參保心茶，丹參對(duì)冠心病有很好的療效。

　　三、心絞痛不適宜吃什么：

　　1、脂肪餐

　　大量、長(zhǎng)期食用高脂食物如油條、肥肉等，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，冠脈管腔變窄，心肌缺血缺氧，從而誘發(fā)或加重心絞痛發(fā)作。

　　2、飲酒

　　長(zhǎng)期酗酒者是冠心病的發(fā)病誘因。飲酒后酒中乙醇等成分進(jìn)入血液，可使心跳加快、血壓升高、冠脈痙攣、心肌耗氧量增加，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。

　　3、辛辣刺激性食物

　　辣椒、生姜、大蔥、大蒜、蜀椒等辛辣食物，性味辛溫燥烈，食用后經(jīng)吸收進(jìn)人血液，可使心跳加快，加重心肌缺血缺氧，誘發(fā)心絞痛患者發(fā)病。

　　4、富含膽固醇的食物

　　動(dòng)物的腦子、骨髓、肝肌及其他內(nèi)臟和蛋黃、少數(shù)魚類（如墨魚、魷魚等）及貝殼類（如蚌、蟶、蜆、蟹黃等）、魚子，均富含膽固醇，經(jīng)常食用，可升高血漿中膽固醇，引起或加重冠心病。

　　5、濃茶和濃咖啡

　　濃茶和濃咖啡中所含的大量茶堿和咖啡因可興奮中樞神經(jīng)、心血管，從而引起心跳加快、心律失常，使心肌耗氧量增加，易引起心絞痛。

　　6、血管收縮藥

　　腎上腺素類藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺等收縮血管，可導(dǎo)致心臟缺血。冠心病患者血管腔變窄，血流量減少，因此慎用血管收縮藥對(duì)防止血流減少是很有意義的。

　　7、補(bǔ)益藥物

　　人參、黃芪、十全大補(bǔ)丸等補(bǔ)益類藥物用后易加重心絞痛發(fā)作的癥狀，不利于本病的治療。

　　僅供參考，具體需要詢問(wèn)醫(yī)生

　　由于冠心病是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施，因此對(duì)冠心病的積極預(yù)防有著十分重要的意義。冠心病的預(yù)防包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防兩個(gè)方面。一級(jí)預(yù)防是指對(duì)尚未患上冠心病的人群采取措施控制或減少冠心病的危險(xiǎn)因素，以防患病，減少發(fā)病率。二級(jí)預(yù)防是指已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施，以防止病情復(fù)發(fā)或防止病情加重。

　　1、一級(jí)預(yù)防措施包括兩種情況：

　?。?）健康教育：對(duì)整個(gè)人群進(jìn)行健康知識(shí)教育，提高公民的自我保健意識(shí)，避免或改變不良生活習(xí)慣，如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。

　?。?）控制高危因素：針對(duì)冠心病的高危人群，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。當(dāng)然，在這些危險(xiǎn)因素中有些是可以控制的，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動(dòng)的生活方式等；而有些是無(wú)法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當(dāng)體力活動(dòng)、控制體重、控制糖尿病等。

　　2、二級(jí)預(yù)防：采用已經(jīng)驗(yàn)證過(guò)有效的藥物，預(yù)防冠心病的復(fù)發(fā)和病情加重。目前已肯定有預(yù)防作用的藥物有：

　?。?）抗血小板藥：阿司匹林已被證實(shí)可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林可使再梗死率下降大約25％；如有阿司匹林不能耐受或過(guò)敏者，可選用氯吡格雷。

　?。?）β受體阻滯藥：只要無(wú)禁忌證，冠心病患者均應(yīng)使用β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件后；有資料表明，急性心肌梗死后患者應(yīng)用β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20％～25％?？刹捎玫乃幬镉忻劳新鍫?、普奈洛爾、噻嗎洛爾等。

　　（3）他汀類降脂藥：研究結(jié)果顯示出冠心病患者的長(zhǎng)期調(diào)脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或CABC的患者數(shù)量減少。這得益于他汀類藥物降脂作用以外的改善內(nèi)皮功能、抗炎作用、影響平滑肌細(xì)胞增殖以及干擾血小板聚集、凝血、纖溶過(guò)程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、氯伐

　　他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。

　　（4）ACEI：多應(yīng)用于伴有左心室功能嚴(yán)重受損或心力衰竭者。已有許多臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)ACEI降低急性心肌梗死后的病死率；因此急性心肌梗死后，射血分?jǐn)?shù)

　　另外，針對(duì)冠狀動(dòng)脈造影有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現(xiàn)缺血癥狀者，盡管還不能明確診斷冠心病，但應(yīng)視為冠心病的高危人群，給予積極預(yù)防，也可給予小劑量阿司匹林長(zhǎng)期服用，并祛除血脂異常、高血壓等危險(xiǎn)因素。

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